In a patient with chronic kidney disease requiring dialysis and a gastrointestinal hemorrhage with severe anemia, is transfusion or fluid administration necessary in the absence of hemodynamic instability?

Manejo de Hemorragia Gastrointestinal con Anemia en Paciente con Falla Renal Crónica Reagudizada

En un paciente con falla renal crónica reagudizada que requiere diálisis y presenta hemorragia gastrointestinal con hemoglobina de 7 g/dl pero sin inestabilidad hemodinámica, se debe transfundir sangre y administrar cristaloides para reposición de volumen, siguiendo una estrategia restrictiva con umbral de transfusión de 7 g/dl y objetivo post-transfusional de 7-9 g/dl. 1

Estrategia de Transfusión Restrictiva

• La transfusión de concentrado de glóbulos rojos está indicada cuando hay sangrado activo con inestabilidad hemodinámica O cuando la hemoglobina es menor a 7 g/dl (70 g/L) en sangrado agudo. 1, 2

• El objetivo post-transfusional debe mantenerse entre 7-9 g/dl, no más alto, ya que estrategias más liberales no han demostrado beneficio y pueden aumentar riesgos. 1

• En su caso específico con Hb de 7 g/dl, aunque esté hemodinámicamente estable, cumple el criterio de umbral de transfusión por el nivel absoluto de hemoglobina en contexto de sangrado gastrointestinal activo. 1

Reposición de Volumen con Cristaloides

• La reposición de volumen debe iniciarse inmediatamente con cristaloides isotónicos (solución salina normal) para restaurar y mantener la estabilidad hemodinámica y asegurar la perfusión tisular. 1

• Los cristaloides son preferibles a los coloides (albúmina o almidones) para la expansión del volumen intravascular en pacientes con lesión renal aguda o en riesgo de desarrollarla. 1

• No se ha demostrado beneficio con el uso de coloides comparado con cristaloides, y los coloides tienen mayor costo y potenciales efectos adversos renales. 1

Consideraciones Especiales en Falla Renal Crónica

• En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (creatinina >7 mg/dl con criterios de diálisis), la anemia es multifactorial: deficiencia de eritropoyetina endógena, deficiencia de hierro (absoluta y/o funcional), inflamación con niveles elevados de hepcidina, y pérdidas sanguíneas. 3, 4

• La definición de deficiencia absoluta de hierro en pacientes con ERC en hemodiálisis es: saturación de transferrina ≤20% con ferritina ≤200 μg/L. 1

• La hemorragia gastrointestinal en pacientes con falla renal crónica puede deberse a angiodisplasias, que son la causa más común de sangrado intestinal bajo recurrente en estos pacientes. 5

Manejo de Líquidos: Precauciones Importantes

• Aunque la reposición de volumen es necesaria, debe ejercerse precaución extrema en pacientes con falla renal avanzada para evitar sobrecarga de volumen, especialmente si hay oliguria o anuria. 1

• En pacientes que ya están en programa de diálisis o con criterios para iniciarla, la capacidad de excretar el volumen administrado está severamente comprometida. 1

• Monitoreo estricto es esencial: presión venosa central (si está disponible), presión arterial, frecuencia cardíaca, producción de orina horaria (con sonda vesical en casos severos), y signos de edema pulmonar. 2

Algoritmo de Manejo Inicial

Evaluación Hemodinámica Inmediata:

• Colocar dos catéteres intravenosos de gran calibre para permitir expansión rápida de volumen. 1, 2
• Iniciar cristaloides isotónicos (solución salina normal) con precaución por la falla renal. 1
• Monitoreo continuo de signos vitales, producción de orina, y estado de volumen. 2

Decisión de Transfusión:

• Con Hb 7 g/dl en contexto de hemorragia GI activa: SÍ transfundir concentrado de glóbulos rojos. 1
• Objetivo post-transfusional: mantener Hb entre 7-9 g/dl. 1
• Evitar transfusiones excesivas que eleven Hb >9 g/dl sin justificación clínica. 1

Manejo Específico de la Hemorragia:

• Endoscopia debe realizarse después de lograr estabilización hemodinámica adecuada. 2
• En pacientes con falla renal, considerar angiodisplasias como causa probable si el sangrado es del tracto gastrointestinal bajo. 5
• El tratamiento endoscópico puede incluir coagulación con plasma de argón para angiodisplasias. 5

Errores Comunes a Evitar

• No administrar volúmenes excesivos de cristaloides sin considerar la capacidad renal limitada para excretar líquidos, ya que esto puede precipitar edema pulmonar agudo y requerir diálisis de urgencia. 1

• No usar coloides (albúmina, almidones) como primera línea, ya que no ofrecen ventajas sobre cristaloides y pueden empeorar la función renal. 1

• No transfundir con objetivo de Hb >9 g/dl en ausencia de sangrado masivo o condiciones subyacentes específicas (enfermedad coronaria aguda, hipoxemia severa), ya que estrategias liberales no mejoran resultados y pueden aumentar riesgos. 1, 4

• No olvidar que la diálisis puede ser necesaria urgentemente si la administración de líquidos y sangre causa sobrecarga de volumen en un paciente con función renal severamente comprometida. 1

Coordinación con Nefrología

• La decisión sobre el volumen total de líquidos a administrar debe coordinarse estrechamente con el equipo de nefrología, considerando el estado de volumen, la función renal residual, y la disponibilidad de diálisis urgente si es necesaria. 1

• Si el paciente no estaba previamente en diálisis pero tiene criterios para iniciarla (creatinina >7 mg/dl con indicaciones), la hemorragia GI puede ser una indicación adicional urgente para iniciar terapia de reemplazo renal si hay sobrecarga de volumen o alteraciones electrolíticas severas. 1