¿Qué es la Variación de Presión de Pulso?
La variación de presión de pulso (VPP) es un parámetro dinámico que mide los cambios cíclicos en la presión de pulso arterial durante el ciclo respiratorio mecánico, utilizado principalmente para predecir la respuesta a la administración de líquidos en pacientes ventilados mecánicamente.
Definición y Concepto Fundamental
La variación de presión de pulso se define como la diferencia entre el valor máximo y mínimo de la presión de pulso (presión sistólica menos presión diastólica) medida durante un ciclo respiratorio mecánico controlado 1. Este es un concepto completamente diferente a la "presión de pulso" estática, que simplemente es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica en un momento dado 2.
Contexto Clínico de Aplicación
Uso Principal: Predicción de Respuesta a Líquidos
La VPP se utiliza principalmente en pacientes bajo ventilación mecánica controlada para predecir si responderán al aumento de volumen intravascular con un incremento en el gasto cardíaco 1, 3.
En un estudio prospectivo de 15 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la VPP fue el mejor predictor del porcentaje de disminución del gasto cardíaco resultante de la pérdida de sangre, superando a las presiones de llenado centrales como la presión venosa central y la presión de oclusión de la arteria pulmonar 1.
Condiciones Necesarias para su Validez
La VPP solo es confiable bajo condiciones específicas:
Ventilación mecánica controlada con volumen tidal adecuado: La VPP puede predecir la respuesta a líquidos durante ventilación protectora (volumen tidal 6 ml/kg, FiO₂ 0.5, PEEP 5 cmH₂O) con un área bajo la curva ROC de 0.857, pero NO durante ventilación convencional (volumen tidal 10 ml/kg, FiO₂ 1.0, sin PEEP) donde el área fue solo 0.524 3.
El valor umbral óptimo para VPP durante ventilación protectora es 5.8%, según análisis de curva ROC 3.
Diferenciación Importante: VPP vs. Presión de Pulso
Es crucial no confundir estos dos conceptos completamente diferentes:
Presión de Pulso (Estática)
- Se calcula como presión sistólica menos presión diastólica en un momento dado 2.
- Refleja la rigidez arterial y la función ventricular izquierda 2, 4.
- Se utiliza para estratificación de riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada 2, 4.
- Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la American Heart Association recomiendan continuar basando la clasificación de hipertensión en presiones sistólica y diastólica, no en presión de pulso 2, 4.
Variación de Presión de Pulso (Dinámica)
- Mide cambios cíclicos durante la respiración mecánica 1, 3.
- Predice respuesta hemodinámica a la administración de líquidos 1, 3.
- Requiere ventilación mecánica controlada para ser válida 3.
Mecanismo Fisiológico
Durante la ventilación mecánica con presión positiva, ocurren cambios cíclicos en la precarga ventricular izquierda debido a las variaciones en la presión intratorácica 1.
En pacientes hipovolémicos o "respondedores a líquidos", estos cambios en la precarga se traducen en variaciones significativas del volumen sistólico y, por ende, de la presión de pulso 1.
Los pacientes cuyo índice cardíaco aumenta al menos 15% con la administración de líquidos (7 ml/kg de hidroxietil almidón 6%) se definen como "respondedores" 3.
Limitaciones y Advertencias Clínicas
La VPP NO es aplicable en pacientes con respiración espontánea, arritmias cardíacas, o ventilación no controlada 3.
Puede estimarse mediante algoritmos automáticos de detección en la presión arterial sin necesidad de medir simultáneamente la presión de la vía aérea 5.
La flebotomía de 500 ml en pacientes con buena función ventricular se asoció con disminuciones significativas en presión venosa central, presión de oclusión de arteria pulmonar y gasto cardíaco, con aumento en VPP 1.