What is the passive leg raise (PLR) test and how is it performed in patients with sepsis?

¿Qué es la Prueba de Elevación Pasiva de Piernas y Cómo se Realiza en Pacientes con Sepsis?

La prueba de elevación pasiva de piernas (PLR) es una maniobra dinámica que funciona como un desafío de volumen endógeno reversible, movilizando aproximadamente 300 mL de sangre desde las extremidades inferiores hacia el tórax, y está recomendada por las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis como método superior a las mediciones estáticas para predecir la respuesta a líquidos en pacientes con sepsis. 1, 2

Fundamento Fisiológico

• La PLR actúa como una expansión de volumen interna y reversible que aumenta la precarga sin necesidad de administrar líquidos reales 2, 3
• Las medidas dinámicas como la PLR han demostrado mayor precisión diagnóstica que las mediciones estáticas (como la presión venosa central) para predecir qué pacientes se beneficiarán de la administración de líquidos 1
• Un metaanálisis de 2,260 pacientes demostró que la PLR predice fuertemente la respuesta a líquidos con una razón de verosimilitud positiva de 11 (IC 95% 7.6-17) y especificidad agrupada del 92% 2

Técnica de Realización Paso a Paso

Posición inicial:

• Coloque al paciente en posición semi-recumbente con el tronco elevado a 45 grados 3, 4
• Registre los parámetros hemodinámicos basales en esta posición 3, 4

Ejecución de la maniobra:

• Baje el tronco del paciente a posición supina (horizontal) mientras simultáneamente eleva las extremidades inferiores a un ángulo de 45 grados 3, 4
• Esta maniobra debe realizarse de forma pasiva, sin que el paciente realice esfuerzo activo 2
• El efecto hemodinámico ocurre en segundos, por lo que la evaluación debe ser inmediata 2

Medición de la respuesta:

• Registre los cambios hemodinámicos durante la PLR (típicamente dentro de 30-90 segundos) 3, 4
• Retorne al paciente a la posición semi-recumbente antes de administrar líquidos 3, 4

Parámetros para Evaluar la Respuesta

Con monitoreo avanzado disponible:

• Un aumento ≥8.1% en el índice de volumen sistólico (IVS) durante la PLR predice respuesta a líquidos con sensibilidad del 92% y especificidad del 70% 3
• Un aumento ≥5.6% en el gasto cardíaco durante la PLR predice respuesta a líquidos con sensibilidad del 84% y especificidad del 76.9% 4
• La medición del VTI (integral velocidad-tiempo) del tracto de salida del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía transtorácica es el método validado estándar 2, 5

En entornos con recursos limitados (sin equipo avanzado):

• Evalúe parámetros clínicos antes y durante la PLR: presión arterial, frecuencia cardíaca, tiempo de llenado capilar, perfusión cutánea y estado mental 2
• La presión arterial sistólica, media y la presión de pulso tienen menor precisión diagnóstica que los cambios en volumen sistólico 4

Integración en el Manejo de Sepsis

Algoritmo de decisión:

1. Identifique al paciente con sepsis e hipoperfusión tisular que requiere evaluación de volemia 2
2. Si el estado de volumen es incierto después del examen clínico inicial, realice la prueba de PLR 2
3. Si la PLR es positiva (aumento significativo en parámetros hemodinámicos), administre líquidos 2
4. Si la PLR es negativa, considere vasopresores o inotrópicos en lugar de más líquidos 2
5. Reevalúe después de cada intervención 1

Contexto de las guías de sepsis:

• Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 2016 recomiendan al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas para pacientes con sepsis 1, 2
• Después de la reanimación inicial, los líquidos adicionales deben guiarse por reevaluación hemodinámica frecuente 1
• La PLR es particularmente útil para decidir si continuar con líquidos después del bolo inicial 1

Limitaciones y Precauciones Importantes

Situaciones donde la PLR puede ser poco confiable:

• Pacientes con hipertensión intraabdominal o síndrome compartimental abdominal: la PLR no puede predecir respuesta a líquidos en estos casos 2
• Presencia de fibrilación auricular o arritmias: limita la utilidad de las variaciones de presión de pulso y volumen sistólico 1
• Respiración espontánea o soporte de presión bajo: reduce la precisión de las mediciones dinámicas 1

Errores comunes a evitar:

• No confíe únicamente en la presión venosa central (PVC) para guiar la reanimación con líquidos; la PVC dentro del rango relativamente normal (8-12 mmHg) tiene capacidad limitada para predecir respuesta a líquidos 1
• No use cambios en frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica o presión de pulso como únicos indicadores de respuesta a la PLR, ya que tienen menor precisión que los cambios en volumen sistólico 4
• La administración excesiva de líquidos puede causar complicaciones como edema pulmonar; use la PLR para evitar líquidos innecesarios 1, 2

Alternativas de Medición Validadas

• El VTI del tracto de salida del ventrículo derecho desde una vista subcostal: un aumento ≥15.36% durante la PLR predice respuesta a líquidos con sensibilidad del 85.7% y especificidad del 93.1% 5
• El VTI del flujo carotídeo: un aumento ≥11% durante la PLR predice respuesta a líquidos con sensibilidad del 77.3% y especificidad del 78.6% 6
• Estas alternativas son útiles cuando la vista apical estándar es difícil de obtener en pacientes críticos 5, 6