Algoritmo para la Evaluación y Manejo del Dolor Torácico
Los pacientes con dolor torácico agudo deben ser evaluados inmediatamente mediante un algoritmo estructurado que prioriza la identificación rápida de causas potencialmente mortales (síndrome coronario agudo, disección aórtica, embolia pulmonar) dentro de los primeros 10 minutos, utilizando ECG y troponinas de alta sensibilidad como herramientas diagnósticas fundamentales. 1, 2
Evaluación Inicial Inmediata (Primeros 10 Minutos)
Historia Clínica Dirigida
Características del dolor que debe evaluar:
- Naturaleza del dolor: Presión, opresión, pesadez sugieren isquemia cardíaca; dolor "desgarrante" con irradiación a la espalda sugiere disección aórtica 3, 4
- Inicio y duración: Dolor gradual típico de angina; inicio súbito preocupante para disección aórtica 3, 4
- Localización e irradiación: Dolor irradiado a espalda, cuello, mandíbula, brazos; irradiación posterior sugiere disección 3
- Severidad: "Peor dolor de mi vida" en paciente hipertenso es altamente sospechoso de disección aórtica 3, 4
- Factores desencadenantes: Esfuerzo, estrés emocional, o en reposo 3
- Factores que alivian: Reposo, nitroglicerina, cambios posturales (nota: la respuesta a nitroglicerina NO es diagnóstica de isquemia) 3, 2
Síntomas Acompañantes Críticos
- Diaforesis, náusea, vómito, disnea: Comunes en dolor cardíaco 3, 2
- Síncope o presíncope: Indica enfermedad cardíaca severa o embolia pulmonar 3
- Palpitaciones: Sugieren arritmia 3
- Fiebre: Considerar neumonía o pericarditis 3
Examen Físico Enfocado
- Signos vitales completos: Presión arterial en ambos brazos (diferencia >20 mmHg sugiere disección), frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno 3, 2, 4
- Examen cardiovascular: Ruidos cardíacos, nuevo soplo diastólico aórtico (disección), signos de insuficiencia cardíaca 3, 2
- Déficit de pulsos: Altamente sugestivo de disección aórtica 4
- Sensibilidad de pared torácica: Puede indicar causa musculoesquelética 3
Pruebas Diagnósticas Inmediatas (≤10 minutos)
ECG de 12 derivaciones OBLIGATORIO dentro de 10 minutos del arribo 1, 2:
- Buscar elevación del ST (STEMI)
- Depresión del ST o inversión de onda T (NSTE-ACS)
- Nuevo bloqueo de rama izquierda
- Presencia de ondas Q
Troponina cardíaca de alta sensibilidad lo antes posible 1, 2
Radiografía de tórax para evaluar causas cardíacas, pulmonares o torácicas 2
Estratificación de Riesgo y Algoritmo de Manejo
PACIENTES DE ALTO RIESGO (Acción Inmediata)
Banderas rojas que requieren acción inmediata 3, 2:
- Dolor desgarrante con irradiación posterior en hipertenso
- Dolor severo con diaforesis, taquipnea, taquicardia o hipotensión
- Nuevo bloqueo de rama izquierda o cambios del ST en ECG
- Dolor asociado con síncope, disnea severa o inestabilidad hemodinámica
Manejo:
- Si STEMI en ECG: Tratar según guías de STEMI (reperfusión inmediata) 2
- Si depresión del ST o inversión de onda T: Tratar según guías de NSTE-ACS 2
- Si sospecha de disección aórtica: Control inmediato de presión arterial y frecuencia cardíaca con betabloqueadores y vasodilatadores; imagen urgente (TC, RMN, o ecocardiografía transesofágica) 4
- Transporte urgente al departamento de emergencias vía EMS sin retrasar por pruebas de troponina 2
PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO
Definición: Pacientes sin cambios diagnósticos en ECG inicial pero con factores de riesgo cardiovascular o presentación atípica 1
Algoritmo de evaluación 1:
Ecocardiografía transtorácica: Prueba rápida de cabecera para evaluar función ventricular, anomalías de movimiento parietal, función valvular y derrame pericárdico 1
Manejo en unidad de observación: Razonable para acortar estancia y reducir costos versus admisión hospitalaria 1
Para pacientes sin enfermedad coronaria conocida 1:
- Angiotomografía coronaria (CCTA): Útil para exclusión de placa aterosclerótica y enfermedad coronaria obstructiva (Clase I, Nivel A)
- Pruebas de esfuerzo: ECG de esfuerzo, ecocardiografía de estrés, PET/SPECT de perfusión miocárdica, o RMN de estrés son útiles para diagnóstico de isquemia (Clase I, Nivel B-NR)
- FFR-CT: Puede ser útil para estenosis coronaria de 40-90% en CCTA para diagnóstico de isquemia específica del vaso 1
Troponinas seriadas: Protocolo de 0 y 2 horas con troponinas de alta sensibilidad 5
PACIENTES DE BAJO RIESGO
Definición: Riesgo <1% de muerte o eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a 30 días 1
Herramientas de estratificación validadas:
- HEART Score (Historia, ECG, Edad, Factores de riesgo, Troponina): Score ≤3 identifica bajo riesgo con 1.7% de MACE 6
- ADAPT (Accelerated Diagnostic Protocol): Combina score TIMI, ECG y troponinas a 0 y 2 horas; identifica 20% de pacientes con riesgo de MACE de 0.25% 5
- Marburg Heart Score e INTERCHEST: Útiles para estimar riesgo de SCA en atención primaria 7
Manejo recomendado 1:
- Alta a domicilio sin admisión o pruebas cardíacas urgentes es razonable (Clase IIa, Nivel B-R)
- NO se requieren pruebas diagnósticas urgentes rutinarias para enfermedad coronaria sospechada 1
- Seguimiento ambulatorio temprano
Consideraciones Especiales por Población
Mujeres
- El dolor torácico es el síntoma dominante en mujeres con SCA, pero pueden presentar más síntomas acompañantes (náusea, disnea, dolor de espalda/cuello/mandíbula) 1, 3
- Riesgo de subdiagnóstico: Siempre evaluar causas cardíacas potenciales 3
Adultos Mayores (≥75 años)
- Presentaciones atípicas: Disnea, síncope, delirio agudo o caída inexplicable deben considerarse para SCA 3
- No descartar presentaciones atípicas 3
Pacientes Diabéticos
- Estar alerta para presentaciones atípicas debido a disfunción autonómica 3
Causas No Cardíacas a Considerar en Bajo Riesgo
Cuando la sospecha de SCA es baja, considerar 7:
- Dolor de pared torácica/costocondritis
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Trastorno de pánico o estados de ansiedad
- Pericarditis aguda
- Neumonía
- Insuficiencia cardíaca
- Embolia pulmonar
Errores Comunes a Evitar
- Retraso en la interpretación del ECG: Puede retrasar intervenciones críticas 2
- Confiar en la respuesta a nitroglicerina: NO es diagnóstica de isquemia miocárdica 2
- Pruebas de troponina en consultorio que retrasan traslado: NO deben retrasar transferencia al departamento de emergencias en SCA sospechado 2
- Subdiagnóstico en mujeres: Siempre evaluar causas cardíacas 3
- Descartar presentaciones atípicas en ancianos: Pueden presentarse con disnea, confusión o caídas 3
- Confiar solo en la intensidad del dolor: No es confiable para predecir gravedad 3
- Cierre diagnóstico prematuro: Considerar diagnósticos diferenciales completos 3
Toma de Decisiones Compartida
Los pacientes clínicamente estables deben incluirse en la toma de decisiones; proporcionar información sobre riesgo de eventos adversos, exposición a radiación, costos y opciones alternativas 1