What is the preferred initial treatment for a non-malignant stricture in the lower esophagus, balloon dilation or stenting?

Leczenie nienowotworowego przewężenia dolnego odcinka przełyku

Zalecenie podstawowe

Dylatacja balonowa lub bużami powinna być leczeniem pierwszego rzutu w przypadku nienowotworowego przewężenia dolnego odcinka przełyku, a nie protezowanie, które jest zarezerwowane wyłącznie dla przypadków opornych na wielokrotne dylatacje. 1, 2

Algorytm postępowania terapeutycznego

Leczenie pierwszego rzutu: Dylatacja

• Dylatacja (balonowa lub bużami prowadzonymi po prowadniku) stanowi podstawę leczenia łagodnych zwężeń przełyku i powinna być oferowana jako pierwsza opcja terapeutyczna u pacjentów z ostrymi objawami, takimi jak dysfagia 1, 2

• Wybór między dylatacją balonową a bużami zależy od charakterystyki zwężenia, ale obie metody są równie skuteczne dla prostych zwężeń 1, 2

• Należy zawsze stosować techniki prowadzone po prowadniku (bużie lub balon) lub kontrolowane endoskopowo (balon) u wszystkich pacjentów w celu zwiększenia bezpieczeństwa 1, 2

• Nie wolno używać bużów ważonych (Maloney) z wprowadzaniem na ślepo, ponieważ dostępne są bezpieczniejsze dylatatory 1, 2

Parametry dylatacji

• Dla bardzo wąskich zwężeń nieprzepuszczalnych dla gastroskopu dla dorosłych, należy rozważyć ograniczenie początkowej dylatacji do średnicy 10-12 mm 1, 2

• Należy rozważyć stosowanie nie więcej niż trzech kolejnych przyrostów średnicy w jednej sesji zarówno dla dylatatorów bużowych, jak i balonowych 1, 2

• Dylatacje należy powtarzać co 1-2 tygodnie, aż do osiągnięcia odpowiedniej średnicy (≥15 mm) i poprawy objawowej 2, 3

• W większości przypadków prostych zwężeń wystarczają 1-3 sesje dylatacji, aby uzyskać ulgę w dysfagii 1

Rola fluoroskopii

• Dylatację prostych zwężeń można wykonywać bez fluoroskopii, ponieważ skuteczność i bezpieczeństwo zostały wykazane w kilku badaniach 1, 2

• Należy stosować kontrolę fluoroskopową w celu zwiększenia bezpieczeństwa podczas dylatacji zwężeń wysokiego ryzyka (takich jak po napromienianiu i po oparzeniach chemicznych), które nie mogą być przejechane endoskopowo, są długie, kątowe lub mnogie 1, 2

Kiedy rozważyć protezowanie (stenty)

Definicja zwężenia opornego

• Zwężenie należy uznać za oporne, gdy nie można utrzymać średnicy światła ≥14 mm po pięciu kolejnych sesjach dylatacji w odstępach 1-2 tygodni 2

• Tylko około jedna trzecia pacjentów rozwija nawracające objawy po dylatacji w ciągu pierwszego roku 4

Opcje dla zwężeń opornych (przed protezowaniem)

1. Iniekcje steroidów wewnątrzzmianowych połączone z dylatacją w przypadku zwężeń opornych z cechami zapalenia 1, 2

2. Terapia incizyjna u pacjentów z opornymi pierścieniami Schatzkiego i zwężeniami zespoleń 2, 4

3. Dopiero po niepowodzeniu powyższych metod należy oferować czasowe umieszczenie w pełni pokrytych i usuwalnych stentów samorozprężalnych 2, 4

Parametry protezowania

• Optymalna długość umieszczenia stentu wynosi zazwyczaj od 4 do 8 tygodni 2

• Protezowanie jest opcją terapeutyczną dopiero po wyczerpaniu możliwości dylatacji i innych metod endoskopowych 3, 5, 4

Ważne zastrzeżenia i pułapki

Bezpieczeństwo procedury

• Ryzyko perforacji dla łagodnych zwężeń wynosi około 1% ze śmiertelnością 0,5%, co jest znacznie niższe niż w przypadku zwężeń złośliwych (6,4% z śmiertelnością 2,3%) 1

• Należy podejrzewać perforację, gdy pacjenci rozwijają ból, duszność, gorączkę lub tachykardię 1, 2

• Przemijający ból w klatce piersiowej nie jest rzadkością po dylatacji, ale uporczywy ból powinien skłonić do wykonania tomografii komputerowej z kontrastem doustnym w celu wykluczenia perforacji 1, 2

Optymalizacja leczenia przed uznaniem za oporne

• W przypadku zwężeń peptycznych należy zapewnić optymalne leczenie trwającego zapalenia za pomocą terapii inhibitorami pompy protonowej w wysokich dawkach przed zdefiniowaniem zwężenia jako opornego 2

• Standardowa dawka inhibitora pompy protonowej jest wyraźnie bardziej skuteczna niż antagoniści receptora H2 w zapobieganiu nawrotom zwężeń peptycznych 1

Monitorowanie i opieka pooperacyjna

• Pacjentów należy monitorować przez co najmniej 2 godziny na sali pooperacyjnej 2

• Należy zapewnić jasne pisemne instrukcje dotyczące płynów, diety i leków po zabiegu 2

• Pacjenci powinni otrzymać informacje kontaktowe zespołu dyżurnego na wypadek wystąpienia bólu w klatce piersiowej, duszności lub złego samopoczucia 2

Podsumowanie hierarchii leczenia

1. Pierwsza linia: Dylatacja balonowa lub bużami prowadzonymi po prowadniku 1, 2
2. Druga linia (po 5 nieudanych dylatacjach): Iniekcje steroidów lub terapia incizyjna 2
3. Trzecia linia: Czasowe protezowanie (4-8 tygodni) 2, 4
4. Ostateczność: Samodzielne bużowanie lub chirurgia 4