How to evaluate pharmacological adherence in patients with resistant arterial hypertension?

Evaluación de la Adherencia Farmacológica en Hipertensión Arterial Resistente

La adherencia farmacológica debe evaluarse mediante autorreporte del paciente en un entorno clínico no punitivo, complementado idealmente con monitoreo terapéutico de fármacos (pruebas químicas de adherencia) en sangre u orina, especialmente antes de realizar investigaciones costosas o intervenciones invasivas. 1

Métodos de Evaluación Clínica Inicial

Autorreporte del Paciente

• Pregunte específicamente al paciente, de manera no punitiva, qué tan exitoso es en tomar todas las dosis prescritas, incluyendo discusión sobre efectos adversos, costos de bolsillo e inconveniencia de la dosificación, ya que todos estos factores pueden limitar la adherencia 1
• Los familiares pueden proporcionar evaluaciones más objetivas de la adherencia del paciente, pero esta información generalmente debe solicitarse en presencia del paciente 1
• Utilice cuestionarios validados como la Escala de Adherencia a Medicamentos de Morisky de 8 ítems (MMAS-8), que ha demostrado concordancia con métodos objetivos (kappa = 0.61) 2

Confirmación con Mediciones Fuera del Consultorio

• Obtenga mediciones de presión arterial en casa, trabajo o mediante monitoreo ambulatorio de 24 horas para excluir el efecto de bata blanca, que ocurre en 20-30% de pacientes con hipertensión resistente aparente 1
• El monitoreo ambulatorio de 24 horas es el método más objetivo para documentar un efecto significativo de bata blanca 1

Métodos Directos: Monitoreo Terapéutico de Fármacos

Pruebas Químicas de Adherencia

• El monitoreo terapéutico de fármacos mediante espectrometría de masas en tándem con cromatografía líquida (LC-MS/MS) en plasma o orina es el método más confiable para confirmar adherencia 1, 3
• Este método puede detectar múltiples antihipertensivos simultáneamente y debe realizarse tempranamente en pacientes con hipertensión resistente sospechada, antes de investigaciones costosas o intervenciones como denervación renal 1
• El costo aproximado es de £40 o €46/$55 por muestra (datos de 2021), y se considera costo-efectivo 1

Métodos Prácticos en Clínica

• La fluorometría para detectar triamtereno en orina es un método seguro, fácil y confiable que puede implementarse en la práctica clínica 2
• Las visitas domiciliarias no anunciadas para recolección de orina han demostrado detectar 57% de no adherencia en pacientes con hipertensión resistente 2
• La terapia directamente observada seguida de medición ambulatoria de presión arterial es considerada un método confiable 3

Cuándo Realizar Evaluación de Adherencia

Realice la evaluación de adherencia tempranamente en el proceso diagnóstico, específicamente:

• Antes de realizar investigaciones costosas para causas secundarias de hipertensión 1
• Antes de considerar intervenciones invasivas como denervación renal o estimulación de barorreceptores 1, 4
• Antes de escalar o alterar dosis de medicamentos 1

Prevalencia y Predictores de Mala Adherencia

Datos Epidemiológicos

• Aproximadamente 40% de pacientes con hipertensión de nuevo diagnóstico discontinuarán sus medicamentos durante el primer año 1
• La mala adherencia contribuye significativamente al control inadecuado de presión arterial en solo 16% de pacientes evaluados en clínicas especializadas, pero es mucho más común en atención primaria 1
• La mala adherencia representa aproximadamente 50% de la hipertensión resistente aparente 1, 5, 6

Predictores de Mala Adherencia

Los siguientes factores se asocian con no adherencia y deben alertar al clínico 4:

• Presión arterial diastólica elevada persistente
• Frecuencia cardíaca elevada
• Antecedente de accidente cerebrovascular
• Uso previo de tratamientos invasivos (denervación renal o estimulación de barorreceptores)

Consideraciones Éticas y Prácticas

Consentimiento Informado

• Obtenga consentimiento verbal informado el día del muestreo para evitar influir en el comportamiento del paciente 1
• Documente el consentimiento en las notas médicas según la normativa local 1
• Proporcione información suficiente sobre el significado y contexto de la prueba 1

Limitaciones de Métodos Indirectos

• Los métodos indirectos basados en autorreporte pueden ser fácilmente manipulados por el paciente y no muestran concordancia con cuestionarios en muchos estudios 3, 4
• No existe concordancia consistente entre cuestionarios de autorreporte y monitoreo terapéutico de fármacos 4

Distinción Crítica: Adherencia vs. Resistencia Verdadera

La falta de control de presión arterial es distinta de la resistencia al tratamiento verdadera: para que un régimen antihipertensivo haya fallado, debe haberse tomado correctamente 1

Esta distinción es clínicamente importante porque:

• Los pacientes con control inadecuado secundario a falta de adherencia no necesitan ser sometidos a evaluaciones y manipulaciones continuas de regímenes de tratamiento 1
• Evita investigaciones innecesarias y costosas para causas secundarias 1
• Previene intervenciones invasivas inapropiadas 4

Trampas Comunes a Evitar

• No asuma adherencia basándose solo en el autorreporte del paciente, especialmente en atención primaria donde la no adherencia es más prevalente 1
• No realice investigaciones costosas o intervenciones invasivas sin confirmar primero la adherencia mediante métodos objetivos 1
• No confunda el efecto de bata blanca con hipertensión resistente verdadera: siempre confirme con mediciones fuera del consultorio 1
• No utilice técnica inadecuada de medición de presión arterial (no dejar al paciente sentado tranquilamente 5 minutos, usar manguito de tamaño incorrecto), ya que resulta en lecturas falsamente elevadas 1