Requerimientos Diarios de Líquidos en Dengue Pediátrico
Los requerimientos de líquidos en niños con dengue deben calcularse según el estado clínico: para pacientes sin shock, se recomienda hidratación oral con aproximadamente 2,500-3,000 mL diarios (o 5+ vasos de líquido durante el día); para pacientes con síndrome de shock por dengue, se debe administrar un bolo inicial de 20 mL/kg de cristaloides isotónicos en 5-10 minutos, con rápida reevaluación y bolos adicionales hasta 40-60 mL/kg en la primera hora si persiste el shock. 1
Estratificación por Severidad Clínica
Dengue Sin Shock (Manejo Ambulatorio u Hospitalario)
Hidratación oral como primera línea: Se recomienda cualquier líquido disponible localmente incluyendo agua, soluciones de rehidratación oral, caldos, o agua de arroz, evitando bebidas carbonatadas por su alta osmolaridad 1
Volumen objetivo: Aproximadamente 2,500-3,000 mL diarios, lo que equivale a 5 o más vasos de líquido distribuidos durante el día, basado en evidencia que demuestra reducción en tasas de hospitalización con este volumen 1
Evitar líquidos intravenosos en bolos: Las guías del American College of Cardiology recomiendan específicamente NO usar bolos de líquidos IV de rutina en pacientes con enfermedad febril severa que no están en shock, ya que esto aumenta el riesgo de sobrecarga de líquidos y complicaciones respiratorias sin mejorar los resultados 1, 2
Dengue con Shock (Síndrome de Shock por Dengue)
Resucitación Inicial
Bolo inicial de 20 mL/kg: Administrar cristaloides isotónicos (solución salina normal 0.9% o Ringer lactato) en 5-10 minutos, con reevaluación inmediata después de cada bolo 1, 2
Bolos subsecuentes si persiste el shock: Repetir bolos de cristaloides hasta un total de 40-60 mL/kg en la primera hora antes de escalar a coloides 1
Evidencia de calidad moderada: Los estudios demuestran que los coloides logran resolución más rápida del shock (RR 1.09, IC 95% 1.00-1.19) y requieren menor volumen total (media 31.7 mL/kg versus 40.63 mL/kg para cristaloides) 1, 2
Volumen Total en las Primeras 24-48 Horas
Volumen promedio documentado: Los estudios en niños con síndrome de shock por dengue reportan un volumen medio de 110-130 mL/kg administrado durante un período promedio de 25-26 horas 3, 2
Diferencia según severidad: Los pacientes con shock requieren significativamente más líquidos IV que aquellos sin shock (129.8 mL/kg versus 102.1 mL/kg; P = 0.001) 3
Monitoreo Durante la Reanimación
Indicadores de Perfusión Tisular Adecuada
Signos clínicos a vigilar: Tiempo de llenado capilar normal, ausencia de moteado cutáneo, extremidades tibias y secas, pulsos periféricos bien palpables, retorno al estado mental basal, y gasto urinario adecuado 1, 4
Signos de sobrecarga de líquidos: Hepatomegalia, estertores pulmonares, o dificultad respiratoria que indican necesidad de suspender líquidos agresivos y cambiar a soporte inotrópico 1, 4
Monitoreo de Laboratorio
- Biometría hemática completa diaria: Esencial para rastrear recuento plaquetario y niveles de hematocrito, particularmente durante la fase crítica (típicamente días 3-7 de la enfermedad) cuando la fuga plasmática puede progresar rápidamente a shock 1, 5
Manejo de Shock Refractario
Uso de Coloides
Indicación: Cuando persiste el shock después de resucitación adecuada con cristaloides (40-60 mL/kg en primera hora) 1
Opciones de coloides: Dextran 70 al 6% o almidón de hidroxietilo al 6% como primera línea; alternativas incluyen gelafundina o albúmina si no están disponibles 1, 6
Evidencia comparativa: Un estudio de alta calidad con 383 niños demostró que Ringer lactato es apropiado para shock moderado, mientras que para shock severo, el almidón de hidroxietilo puede ser preferible sobre dextran debido a menos reacciones adversas (mortalidad <0.2%) 6
Soporte Vasopresor
Para shock frío con hipotensión: Titular epinefrina como vasopresor de primera línea 1
Para shock caliente con hipotensión: Titular norepinefrina como vasopresor de primera línea 1
Objetivo: Presión arterial media apropiada para la edad y mantener ScvO2 >70% 1
Errores Críticos a Evitar
NO administrar bolos excesivos en pacientes sin shock: Esto conduce a sobrecarga de líquidos, complicaciones respiratorias y potenciales alteraciones electrolíticas sin mejorar los resultados 1, 4
NO usar estrategias restrictivas de líquidos en shock establecido: La evidencia de calidad moderada muestra que no hay beneficio de supervivencia con restricción de coloides, y el manejo agresivo de líquidos mejora los resultados 1, 2
NO continuar resucitación agresiva una vez que aparecen signos de sobrecarga: Cambiar a soporte inotrópico en su lugar 1, 4
NO retrasar la resucitación con líquidos en síndrome de shock por dengue: La intervención temprana es crítica para prevenir mortalidad 1, 5
NO usar aspirina o AINEs: Aumentan el riesgo de sangrado en estos pacientes 1, 5
NO fallar en reconocer la fase crítica: Los días 3-7 de la enfermedad son cuando la fuga plasmática puede progresar rápidamente a shock y el manejo de líquidos se vuelve más crucial 1, 4