Características del Hemobloqueo Anterior de Rama Izquierda
El hemobloqueo anterior de rama izquierda (HBARI) se diagnostica mediante cuatro criterios electrocardiográficos obligatorios: desviación del eje a la izquierda entre -45° y -90°, patrón qR en aVL, tiempo al pico de R en aVL ≥45 ms, y duración del QRS <120 ms. 1
Criterios Diagnósticos Electrocardiográficos Obligatorios
Los siguientes cuatro criterios deben estar presentes simultáneamente para establecer el diagnóstico:
- Desviación del eje izquierdo: El eje del QRS debe estar entre -45° y -90° en el plano frontal 1, 2
- Patrón qR en aVL: Presencia de una onda q pequeña seguida de una onda R alta en la derivación aVL 1
- Tiempo al pico de R prolongado: El tiempo desde el inicio del QRS hasta el pico de la onda R en aVL debe ser ≥45 ms 1
- QRS estrecho: La duración del QRS debe ser menor de 120 ms (normal o solo ligeramente prolongada) 1, 2
Características Morfológicas del QRS
El HBARI produce un desplazamiento característico del vector del QRS en dirección posterior y superior, lo que resulta en:
- Derivaciones laterales altas (I y aVL): Ondas q pequeñas seguidas de ondas R altas 1, 2
- Derivaciones precordiales laterales (V5 y V6): Ondas R más pequeñas pero ondas S más profundas 1, 2
- Derivaciones inferiores (II, III, aVF): Ondas S profundas debido a la desviación superior del eje 3
Consideraciones Diferenciales Importantes
Antes de diagnosticar HBARI, deben excluirse otras causas de desviación del eje izquierdo:
- Hipertrofia ventricular izquierda: Puede causar desviación del eje izquierdo por sí misma 1, 2
- Cambios relacionados con la edad: Tendencia al eje izquierdo con el envejecimiento en pacientes ancianos 1, 2
- Cardiopatías congénitas: Especialmente defectos del canal auriculoventricular, que causan desviación del eje izquierdo desde la infancia 1, 2
Advertencia crítica: Los criterios diagnósticos NO se aplican a pacientes con cardiopatía congénita en quienes la desviación del eje izquierdo está presente desde la infancia 1
Impacto en Otras Interpretaciones Electrocardiográficas
La presencia de HBARI modifica la interpretación de otros hallazgos del ECG:
- Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda: La amplitud de la onda R en derivaciones I y aVL NO son criterios confiables para HVI cuando hay HBARI presente 1, 2
- Criterios alternativos para HVI: Los criterios que incorporan la profundidad de la onda S en derivaciones precordiales izquierdas (V5, V6) mejoran la detección de HVI en presencia de HBARI 1, 2
- Diagnóstico de infarto: El HBARI puede simular u ocultar los signos electrocardiográficos de infarto de miocardio 3
Significado Clínico y Pronóstico
En Pacientes Sin Cardiopatía Aguda
- HBARI aislado: Generalmente es un hallazgo benigno en sujetos sin evidencia de cardiopatía estructural 1, 2, 3
- Prevalencia: Ocurre en 0.5-1.0% de la población general menor de 40 años, similar a la población atlética 4
- Predominio en hombres: Es más común en hombres y aumenta en frecuencia con la edad 4, 3
Asociación con Bloqueos Combinados
- Riesgo aumentado: Cuando se asocia con otras anomalías de conducción, existe un riesgo aumentado de desarrollar bloqueo AV clínicamente significativo 1, 2
- Bloqueo bifascicular: La combinación de HBARI con bloqueo de rama derecha refleja un compromiso más extenso del sistema de conducción 4
En el Contexto de Infarto Agudo de Miocardio
- Indicador de enfermedad severa: El HBARI en el contexto de IAM puede indicar enfermedad coronaria más severa 2, 5
- Asociación con arteria descendente anterior: En pacientes con HBARI y lesión coronaria significativa, prácticamente todos tienen compromiso de la arteria descendente anterior izquierda 5
- Monitoreo vigilante: Se requiere monitoreo más estricto debido al potencial de progresión a bloqueo AV de mayor grado 2
- Pronóstico: Cuando se asocia con bloqueo bifascicular en IAM agudo, se asocia con pronóstico desfavorable debido a la asociación común con insuficiencia cardíaca 5
Evaluación Clínica Recomendada
En Atletas
Cuando se demuestra HBARI en un atleta, se debe realizar:
- Evaluación cardiológica completa: Incluyendo prueba de esfuerzo, ECG de 24 horas, y estudios de imagen para evaluar causas patológicas subyacentes 4
- Evaluación familiar: Debe obtenerse un ECG en los hermanos de un atleta joven con patrón de bloqueo bifascicular para excluir enfermedad de conducción cardíaca genéticamente determinada progresiva (enfermedad de Lenegre) 4
Causas Subyacentes a Investigar
El HBARI puede desarrollarse como consecuencia de:
- Enfermedad coronaria: La causa más común, particularmente con compromiso anteroseptal 3
- Hipertensión arterial: Segunda causa más importante 3
- Cardiomiopatías: Diversas formas 4, 3
- Enfermedades de Lev y Lenegre: Enfermedades degenerativas primarias del sistema de conducción 3
- Otras: Miocarditis, canalopatías, tumores cardíacos, sarcoidosis, enfermedad de Chagas, cardiopatías congénitas 4