What is the treatment for deep vein thrombosis (DVT)?

Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda

Para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda, se debe iniciar anticoagulación inmediatamente con anticoagulantes orales directos (DOACs) como primera línea de tratamiento, preferidos sobre los antagonistas de vitamina K (AVK), y el tratamiento ambulatorio en casa es preferible sobre la hospitalización para casos no complicados. 1, 2

Manejo Inicial y Lugar de Tratamiento

• Iniciar anticoagulación inmediatamente al momento del diagnóstico, incluso mientras se esperan pruebas diagnósticas confirmatorias si la sospecha clínica es alta 1, 3

• Tratamiento ambulatorio en casa es preferido sobre hospitalización para pacientes con TVP no complicada que tengan circunstancias domiciliarias adecuadas, sistemas de apoyo y capacidad para acceder a atención ambulatoria 1, 2

• Esta recomendación NO aplica para pacientes que:

  • Tienen otras condiciones que requieren hospitalización 1
  • Tienen apoyo limitado o nulo en casa 1
  • No pueden costear medicamentos o tienen historial de mala adherencia 1
  • Presentan TVP con amenaza de extremidad o alto riesgo de sangrado 1

• Deambulación temprana es sugerida sobre reposo en cama inicial 2, 3

Selección del Anticoagulante

Primera Línea: Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

• Los DOACs son preferidos sobre los antagonistas de vitamina K (AVK) para el tratamiento primario de TVP debido a su perfil superior de eficacia y seguridad 1, 2, 4, 5

• No se sugiere un DOAC específico sobre otro, pero factores como:

  • Necesidad de anticoagulación parenteral inicial (algunos DOACs la requieren) 1
  • Dosificación una vez al día versus dos veces al día 1
  • Costo de bolsillo 1
  • Función renal 1
  • Medicamentos concomitantes (metabolizados por CYP3A4 o P-glicoproteína) 1
  • Presencia de cáncer 1

Excepciones Importantes a los DOACs

Los DOACs pueden NO ser apropiados en:

• Insuficiencia renal (depuración de creatinina <30 mL/min) 1
• Enfermedad hepática moderada a severa 1
• Síndrome antifosfolípido 1
• Cáncer activo: se sugiere heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre DOACs y AVK 1, 2

Anticoagulación Parenteral Inicial (si se usan AVK)

Si se inicia tratamiento con antagonistas de vitamina K (warfarina):

• Iniciar anticoagulación parenteral con HBPM, fondaparinux, heparina no fraccionada IV o subcutánea 1, 2

• HBPM o fondaparinux son preferidos sobre heparina no fraccionada debido a perfil superior de eficacia y seguridad 1, 2

• Iniciar AVK el mismo día que se inicia la terapia parenteral 1

• Continuar anticoagulación parenteral mínimo 5 días y hasta que el INR sea ≥2.0 por al menos 24 horas 1, 2

• Rango de INR objetivo: 2.0 a 3.0 para pacientes que usan AVK 1

Duración de la Anticoagulación

TVP Provocada por Factor Transitorio

• 3 meses de anticoagulación para TVP provocada por cirugía u otros factores de riesgo transitorios 1, 2, 3

TVP No Provocada

• Mínimo 3 meses de anticoagulación con evaluación para terapia extendida después de este período 2, 3

• Anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) es sugerida para TVP proximal no provocada con riesgo bajo o moderado de sangrado 1, 2, 3

• 3 meses de terapia si el riesgo de sangrado es alto 1

TVP Asociada con Cáncer Activo

• Anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) es recomendada 1, 2, 3

• HBPM es preferida sobre AVK y DOACs en pacientes con cáncer activo 2, 3

TVP Recurrente

• Anticoagulación indefinida es fuertemente recomendada para pacientes con TVP no provocada recurrente 1

• Para pacientes con tromboembolismo venoso recurrente mientras están en anticoagulantes que no son HBPM, cambiar a HBPM es sugerido 2

Terapia Trombolítica

TVP de Extremidad Inferior

• En la mayoría de los pacientes con TVP proximal, se sugiere anticoagulación sola sobre terapia trombolítica más anticoagulación 1

• La trombolisis es razonable considerar para:

  • Pacientes con TVP con amenaza de extremidad (flegmasía cerúlea dolens) 1
  • Pacientes jóvenes seleccionados con bajo riesgo de sangrado con TVP sintomática que involucra las venas ilíaca y femoral común (mayor riesgo de síndrome postrombótico severo) 1

• El uso de trombolisis debe ser raro para TVP limitada a venas por debajo de la vena femoral común 1

Filtros de Vena Cava Inferior (VCI)

• Los filtros de VCI NO son recomendados para pacientes con TVP que pueden ser tratados con anticoagulantes 2, 3

• Los filtros de VCI son recomendados solo para pacientes con TVP proximal aguda que tienen contraindicaciones absolutas para anticoagulación 2, 3

TVP Distal Aislada

Sin Síntomas Severos o Factores de Riesgo

• Imágenes seriadas de las venas profundas por 2 semanas es sugerido sobre anticoagulación inicial 1

• No anticoagular si el trombo no se extiende 1

• Anticoagular si el trombo se extiende a venas proximales 1

Con Síntomas Severos o Factores de Riesgo de Extensión

• Anticoagulación inicial es sugerida sobre imágenes seriadas 1

• Si se maneja con anticoagulación inicial, usar el mismo enfoque que para TVP proximal aguda 1

Consideraciones Especiales

Medias de Compresión

• Las medias de compresión ya no son rutinariamente recomendadas para prevención del síndrome postrombótico según evidencia reciente 3

Sospecha Clínica Mientras se Esperan Resultados

• Alta sospecha clínica: iniciar anticoagulantes parenterales mientras se esperan resultados diagnósticos 1, 3

• Sospecha intermedia: iniciar anticoagulantes parenterales si los resultados se retrasarán más de 4 horas 1

• Baja sospecha clínica: no tratar con anticoagulantes parenterales mientras se esperan resultados, siempre que se esperen dentro de 24 horas 1

Advertencias Importantes

La transición de heparina a AVK requiere superposición adecuada; nunca suspender la anticoagulación parenteral antes de lograr anticoagulación terapéutica con AVK (INR ≥2.0 por 24 horas mínimo) 1. Los DOACs evitan esta complejidad en la mayoría de los casos, pero algunos requieren anticoagulación parenteral inicial según el agente específico 1.