Dabigatrán en el Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
El dabigatrán es una opción efectiva y segura para el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP), pero requiere anticoagulación parenteral inicial durante 5-10 días antes de su inicio, a diferencia de rivaroxabán o apixabán que pueden iniciarse inmediatamente. 1
Indicaciones y Eficacia
El dabigatrán está aprobado por la FDA para el tratamiento de TVP en pacientes adultos que han recibido anticoagulación parenteral durante 5-10 días. 1 Esta indicación se basa en los estudios RE-COVER y RE-COVER II, que demostraron:
Eficacia no inferior a warfarina: La tasa de recurrencia de tromboembolismo venoso (TEV) fue 2.3-2.4% con dabigatrán versus 2.1-2.2% con warfarina (hazard ratio 1.08-1.10; IC 95% 0.64-1.84), cumpliendo criterios de no inferioridad. 2, 3
Perfil de sangrado favorable: El sangrado mayor ocurrió en 1.2-1.6% de pacientes con dabigatrán versus 1.7-1.9% con warfarina (hazard ratio 0.69-0.82), y cualquier sangrado fue significativamente menor con dabigatrán (15.6-16.1% versus 21.9-22.1%; hazard ratio 0.67-0.71). 2, 3
Mortalidad similar: No hubo diferencias en tasas de muerte entre ambos grupos. 2, 3
Dosificación y Administración
Tratamiento Agudo de TVP
Dosis estándar: 150 mg vía oral dos veces al día después de 5-10 días de anticoagulación parenteral (heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o fondaparinux). 1
Ajuste por función renal:
Terapia Extendida (Prevención de Recurrencia)
Dosis: 150 mg dos veces al día después del tratamiento inicial 1
Evidencia de eficacia: En el estudio RE-MEDY, dabigatrán fue no inferior a warfarina para terapia extendida (hazard ratio 1.44; IC 95% 0.78-2.64), con menor sangrado mayor (0.9% versus 1.8%). 4
Versus placebo: En RE-SONATE, dabigatrán redujo el riesgo de TEV recurrente en 92% comparado con placebo (hazard ratio 0.08; IC 95% 0.02-0.25), con solo 0.3% de sangrado mayor. 4
Consideraciones Especiales
Pacientes con Cáncer
En pacientes con TVP asociada a cáncer, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferida sobre dabigatrán. 4 Las guías CHEST 2016 sugieren HBPM sobre dabigatrán (Grado 2C) porque:
Los estudios RE-COVER incluyeron pacientes con cáncer más saludables que la población típica (mortalidad 14% versus 39% en estudios con HBPM). 4
Dabigatrán puede considerarse solo en pacientes que rechazan o tienen razones convincentes para evitar HBPM a largo plazo. 4
La eficacia de dabigatrán en pacientes con cáncer activo, metastásico o en quimioterapia no está bien establecida. 4
Ventajas sobre Warfarina
No requiere monitoreo de laboratorio: A diferencia de warfarina que necesita INR frecuente. 4, 3
Menos interacciones alimentarias y farmacológicas: Aunque debe evitarse con inhibidores potentes de P-gp como ketoconazol sistémico o dronedarona en pacientes con CrCl 30-50 mL/min. 1
Menor riesgo de sangrado: Particularmente sangrado clínicamente relevante no mayor. 4, 2
Desventajas Comparado con Otros DOACs
Requiere anticoagulación parenteral inicial: Rivaroxabán y apixabán pueden iniciarse inmediatamente sin heparina previa, lo que los hace más convenientes. 4
Dosificación dos veces al día: Menos conveniente que rivaroxabán o edoxabán (una vez al día). 4
Posible aumento de eventos coronarios: Algunos datos sugieren mayor incidencia de eventos coronarios con dabigatrán versus warfarina, aunque esto no se ha visto con otros DOACs. 4
Contraindicaciones y Precauciones Críticas
Insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min): Contraindicado; dabigatrán se elimina 80% por vía renal. 1
Enfermedad hepática con coagulopatía: Los DOACs están contraindicados si el INR está elevado por enfermedad hepática. 4
Embarazo: Debe evitarse; no hay datos de seguridad. 5
Hematoma espinal/epidural: Riesgo aumentado con anestesia neuroaxial o punción espinal; puede causar parálisis permanente. 1
Discontinuación prematura: Aumenta el riesgo de eventos trombóticos; considerar cobertura con otro anticoagulante si se suspende antes de completar el tratamiento. 1
Monitoreo y Seguimiento
No requiere monitoreo rutinario de coagulación: A diferencia de warfarina. 3
Evaluar función renal: Especialmente en pacientes ancianos, con bajo peso o con factores de riesgo para deterioro renal. 1
Vigilar signos de sangrado: Particularmente en pacientes con factores de riesgo (edad >75 años, peso <60 kg, uso concomitante de antiagregantes). 4