Topiramate pour le traitement de l'obésité
Le topiramate ne doit être utilisé pour l'obésité que sous forme de combinaison phentermine/topiramate à libération prolongée (ER), et non en monothérapie, car seule cette combinaison est approuvée par la FDA pour le traitement de l'obésité et démontre une efficacité supérieure avec une perte de poids de 9,3-10,5% à 108 semaines. 1
Mécanisme et efficacité
Le topiramate en monothérapie diminue l'apport calorique par un mécanisme exact inconnu, mais il est approuvé uniquement pour l'épilepsie et la prophylaxie de la migraine. 1 La combinaison avec la phentermine cible simultanément différentes voies métaboliques, produisant une perte de poids additive. 1
Données d'efficacité de la combinaison phentermine/topiramate ER:
- Essais CONQUER et SEQUEL: Perte de poids de 7,8% avec 7,5/46 mg et 9,8% avec 15/92 mg à 1 an (versus 1,2% avec placebo) 1
- À 108 semaines: Perte de poids maintenue de 9,3% (7,5/46 mg) et 10,5% (15/92 mg) versus 1,8% avec placebo 1
- Plus de 50% des patients traités perdent au moins 10% de leur poids initial et maintiennent cette perte pendant 2 ans 2
Schéma posologique recommandé
Commencer à 3,75/23 mg une fois par jour le matin pendant 14 jours, puis augmenter à 7,5/46 mg quotidiennement. 1
- Après 12 semaines à 7,5/46 mg: Si perte de poids <3%, augmenter à 11,25/69 mg pendant 14 jours, puis à la dose maximale de 15/92 mg quotidiennement 1
- Après 12 semaines à dose maximale: Si perte de poids <5%, arrêter le traitement avec diminution progressive (1 capsule tous les 2 jours pendant au moins 1 semaine) pour minimiser le risque de convulsions 1
- La dose cible recommandée est 15/92 mg car elle démontre une efficacité supérieure 1
Sélection des patients idéaux
Prescrire la phentermine/topiramate ER aux patients qui bénéficieraient des effets suppresseurs d'appétit, particulièrement:
- Patients avec prise de poids attribuable aux antidépresseurs (ISRS ou IRSN), car les essais EQUIP, CONQUER et SEQUEL incluaient spécifiquement ces patients 1, 3
- Patients obèses avec migraines concomitantes, qui bénéficieront de l'effet prophylactique du topiramate 1, 3
Contre-indications absolues
Ne pas prescrire aux patients avec:
- Antécédents de maladie cardiovasculaire ou hypertension non contrôlée (en raison du composant phentermine) 1
- Hyperthyroïdie non traitée (risque d'arythmies et convulsions) 1, 3
- Femmes en âge de procréer sans contraception fiable (risque de fentes orofaciales) 1
- Traitement par inhibiteurs de la MAO ou dans les 14 jours suivant leur arrêt 1
Surveillance et précautions essentielles
Surveillance obligatoire:
- Tests de grossesse mensuels chez les femmes en âge de procréer 1
- Bicarbonate sérique périodiquement (propriétés d'inhibition de l'anhydrase carbonique pouvant causer acidose métabolique) 1, 3
- Prudence chez patients avec antécédents de lithiase rénale significative (risque accru de calculs rénaux avec hypercalciurie et hypocitraturie) 1, 3
Effets secondaires fréquents
Les effets indésirables les plus courants incluent: paresthésies, étourdissements, dysgueusie, insomnie, constipation, bouche sèche, palpitations, troubles cognitifs et irritabilité. 1
Pour minimiser l'insomnie, prendre tôt dans la journée. 1
Le taux d'abandon pour effets indésirables est 1,94 fois plus élevé qu'avec placebo. 4
Considérations réglementaires
La phentermine/topiramate ER est classée comme substance contrôlée de l'annexe IV en raison des préoccupations concernant l'abus et la dépendance. 1 La FDA exige une stratégie d'évaluation et d'atténuation des risques concernant le risque accru de fentes orofaciales chez les nourrissons exposés au topiramate pendant le premier trimestre de grossesse. 1