Suivi des opacités en verre dépoli (GGO) pulmonaires
Pour les opacités en verre dépoli pulmonaires, le suivi doit être adapté selon la taille et le type de nodule : les GGO purs ≥6 mm nécessitent un suivi prolongé de 5 ans avec des scanners à 6-12 mois puis tous les 2 ans, tandis que les nodules partiellement solides requièrent une surveillance à 3-6 mois, puis à 12 et 24 mois, avec un suivi total de 5 ans. 1, 2
Protocole de suivi selon la taille et le type de nodule
GGO purs (non-solides)
Nodules <6 mm : Aucun suivi systématique n'est recommandé, mais le patient doit être informé des bénéfices et risques potentiels de cette approche 3
Nodules ≥6 mm : Suivi initial à 6-12 mois, puis tous les 2 ans pendant une durée totale de 5 ans 1, 2
Nodules >10 mm : Un suivi précoce à 3 mois est spécifiquement indiqué pour mieux caractériser ces lésions à risque plus élevé 1
Nodules partiellement solides (part-solid)
Nodules <6 mm : Aucun suivi systématique recommandé, car les composantes solides ne peuvent être définies de manière fiable dans ces petits nodules 3
Nodules ≥6 mm avec composante solide <6 mm : Suivi à 3-6 mois, puis annuellement pendant au minimum 5 ans 3, 1
Nodules avec composante solide ≥6 mm : Scanner initial à 3-6 mois pour exclure une infection transitoire, puis surveillance à 12 et 24 mois si la composante solide reste ≤8 mm, suivie d'une surveillance annuelle pendant 1-3 années supplémentaires 1
Évaluation de la progression
Critères de croissance
Comparaison côte-à-côte : L'évaluation de la progression doit toujours se faire par comparaison directe des examens HRCT pour réduire la variabilité et augmenter la reproductibilité 3
Coupes fines : Utiliser des coupes contiguës de 1 mm pour détecter les changements subtils de taille et les modifications de la relation avec les structures vasculaires adjacentes 3
Mesures volumétriques : Les mesures volumétriques sont plus précises que les mesures de diamètre pour évaluer la croissance 2
Temps de doublement : Le temps moyen de croissance détectable pour les nodules sous-solides malins varie de 425 à 715 jours selon la méthode de mesure 1
Signes de progression préoccupants
Augmentation de la taille : Toute croissance documentée d'un GGO pur ≥6 mm suggère fortement une malignité et justifie une résection chirurgicale 1, 4
Développement d'une composante solide : L'apparition ou l'augmentation d'une composante solide indique une progression vers un adénocarcinome invasif et nécessite une résection chirurgicale 3, 1
Facteurs de risque de progression : Taille >10 mm et présence de lucences bulleuses sont associées à un risque accru de progression 3
Contexte clinique dans les maladies fibrosantes
GGO dans la fibrose pulmonaire
Fibrose établie : Lorsque les GGO sont associés à des lignes réticulaires et à des bronchectasies de traction, ils indiquent toujours une fibrose pulmonaire 3
Évaluation de l'activité : Dans la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), les GGO isolés peuvent représenter une inflammation alvéolaire, mais sont principalement associés à un épaississement fibreux des septa alvéolaires 3
Suivi à 12-24 mois : Les patients atteints de maladies fibrosantes progressives montrent une augmentation de l'étendue des GGO et de la réticulation sur des périodes de 12 à 24 mois 3
Approche multidisciplinaire : Pour les patients présentant une maladie interstitielle fibrosante confirmée lors du premier examen HRCT dans un centre non spécialisé, le rapport radiologique doit recommander l'orientation vers un centre expert 3
Pièges à éviter
Limitations du TEP-scan
Faible sensibilité : Le TEP-scan a une sensibilité médiocre (47-62%) pour les nodules sous-solides et ne doit pas être utilisé pour exclure une malignité dans les GGO 3, 1
Corrélation inverse : La captation du FDG est inversement corrélée à l'étendue de la composante lépidique, rendant le TEP peu fiable pour les adénocarcinomes à prédominance lépidique 3
Erreurs de suivi
Ne pas utiliser d'intervalles standards : Les patients avec antécédents de cancer pulmonaire nécessitent une surveillance plus agressive et prolongée sur plusieurs années 1
Résolution spontanée possible : Certains GGO peuvent se résoudre spontanément (infections focales), justifiant un suivi initial à 3-6 mois avant d'envisager une intervention 3, 4
Dose de radiation : Tous les examens de suivi doivent être réalisés avec la dose de radiation la plus faible possible pour minimiser l'exposition cumulative 3
Approche diagnostique par étapes
Stratégie initiale pour GGO focaux
Antibiotiques oraux : Essai d'antibiotiques oraux suivi d'un HRCT de contrôle à 40-60 jours pour exclure une cause infectieuse 4
Biopsie guidée par scanner : Si persistance après antibiotiques, envisager une biopsie percutanée à l'aiguille pour diagnostic histologique 4
Caractéristiques suspectes au scanner : Forme non polygonale, croissance radiale apparente et marges nettes sont associées à une histologie maligne, bien que la spécificité soit faible 4
Décision chirurgicale
Résection pour croissance documentée : Les GGO ≥6 mm avec croissance documentée doivent être considérés pour une résection chirurgicale ou une biopsie non chirurgicale 1
Segmentectomie : La segmentectomie peut être le volume de résection idéal pour ces tumeurs 4
Pronostic excellent : Même si malins, les nodules sous-solides traités de manière appropriée ont un pronostic excellent, avec une survie globale de 100% rapportée dans certaines séries lorsqu'ils sont traités au stade 1 3, 1