Manejo de Hemorragia Digestiva con Taquicardia, Tensión Normal y Hemoglobina 8.5 g/dl
Este paciente requiere reanimación inmediata con cristaloides, transfusión de concentrado de glóbulos rojos para alcanzar hemoglobina 7-9 g/dl, y endoscopia digestiva alta urgente dentro de las primeras 24 horas una vez estabilizado hemodinámicamente. 1, 2
Clasificación de Severidad y Reanimación Inicial
Este paciente presenta hemorragia digestiva severa basado en: taquicardia (FC 113 lpm), hemoglobina 8.5 g/dl (caída significativa), y probablemente edad >60 años. 1
Acceso Venoso y Reposición de Volumen
Colocar inmediatamente dos catéteres venosos de gran calibre en fosas antecubitales para permitir expansión rápida de volumen. 1, 2
Iniciar infusión de solución salina normal (0.9% NaCl) con objetivo de disminuir frecuencia cardíaca, aumentar presión arterial y lograr gasto urinario >30 ml/hora. 1, 2
Administrar 1-2 litros de solución salina inicialmente en la mayoría de pacientes para corregir pérdidas de volumen. 1
Si después de esta reanimación inicial el paciente permanece en shock, administrar expansores plasmáticos ya que esto indica pérdida de al menos 20% del volumen sanguíneo. 1
Monitoreo Hemodinámico
Insertar sonda vesical y medir volúmenes urinarios cada hora en casos severos como este. 1, 2
Monitoreo continuo de pulso y presión arterial mediante monitor automatizado. 1, 2
Considerar medición de presión venosa central si el paciente tiene enfermedad cardíaca significativa para guiar decisiones sobre reposición de líquidos. 1, 2
Un paciente adecuadamente resucitado debe tener: gasto urinario >30 ml/h y presión venosa central 5-10 cm H₂O. 1, 2
Estrategia de Transfusión Sanguínea
Con hemoglobina de 8.5 g/dl en sangrado agudo, este paciente requiere transfusión de concentrado de glóbulos rojos. 1
Criterios e Indicaciones
Transfundir cuando hemoglobina <10 g/dl (100 g/L) en sangrado agudo, ya que cambios en gasto cardíaco ocurren a este nivel y en pacientes críticamente enfermos la mortalidad se relaciona con la severidad de la anemia. 1
Objetivo post-transfusional: mantener hemoglobina entre 7-9 g/dl, siguiendo estrategia restrictiva que ha demostrado mejorar supervivencia. 1, 3
No transfundir con objetivo de Hb >9 g/dl en ausencia de sangrado masivo, ya que estrategias liberales no mejoran resultados y pueden aumentar riesgos. 1, 3
En casos de sangrado extremo con hematemesis activa y shock, puede usarse sangre O negativo aunque esto es raramente necesario con tipificación rápida disponible. 1
Paraclínicos Esenciales a Solicitar
Laboratorios Inmediatos
- Hemograma completo (ya tiene Hb 8.5 g/dl, verificar hematocrito, plaquetas)
- Tiempos de coagulación (TP, TPT, INR) para identificar coagulopatía
- Tipificación y pruebas cruzadas para preparar concentrado de glóbulos rojos
- Química sanguínea (BUN, creatinina, electrolitos)
- Pruebas hepáticas (AST, ALT, bilirrubinas, albúmina) - crucial identificar enfermedad hepática tempranamente ya que requiere manejo específico 1
Consideraciones Especiales
Si hay sospecha de enfermedad hepática o várices, iniciar terapia vasoactiva (terlipresina 2 mg IV cada 4h, o somatostatina 250 µg/h en infusión continua, u octreotide 50 µg/h) tan pronto como se sospeche hemorragia variceal, incluso antes de confirmación endoscópica. 1
Profilaxis antibiótica (ceftriaxona o norfloxacina) debe iniciarse inmediatamente si hay cirrosis o sospecha de hemorragia variceal. 1
Endoscopia Digestiva Alta
Timing y Preparación
Realizar endoscopia dentro de las primeras 24 horas de presentación una vez lograda estabilidad hemodinámica. 2
La endoscopia solo debe realizarse después de lograr reanimación adecuada - idealmente con presión arterial y presión venosa central estables. 1, 2
Mantener al paciente en ayuno hasta lograr estabilidad hemodinámica. 1, 2
En pacientes con sangrado severo activo, considerar intubación endotraqueal antes de endoscopia para prevenir aspiración pulmonar. 1, 2
La endoscopia debe ser realizada por endoscopista experimentado capaz de realizar intervenciones terapéuticas para lograr hemostasia. 1, 2
Objetivos de la Endoscopia
La endoscopia es útil para: 1
- Definir la causa del sangrado (várices, úlceras, cáncer, lesiones con estigmas de alto riesgo)
- Establecer pronóstico basado en hallazgos endoscópicos que predicen resangrado y mortalidad
- Administrar terapia endoscópica (ligadura de várices, escleroterapia, hemostasia de úlceras)
Consideración Importante sobre Fuente del Sangrado
- Hasta 11% de pacientes con hematoquecia severa tienen fuente de sangrado en tracto digestivo superior identificada en endoscopia alta, por lo que esta debe ser la primera evaluación. 1
Errores Comunes a Evitar
No administrar volúmenes excesivos de cristaloides que puedan causar sobre-expansión, lo cual puede exacerbar presión portal, deteriorar formación de coágulos y aumentar riesgo de resangrado. 1
No retrasar endoscopia más de 24 horas en pacientes con sangrado significativo una vez estabilizados. 2
No realizar endoscopia antes de lograr estabilidad hemodinámica salvo que el sangrado sea tan masivo que la intervención endoscópica sea necesaria para control. 1
No olvidar identificar enfermedad hepática tempranamente ya que estos pacientes requieren protocolo específico con vasoactivos y antibióticos profilácticos. 1