Causas de Hipomagnesemia
La hipomagnesemia resulta principalmente de tres mecanismos: disminución de la absorción intestinal, pérdidas aumentadas (renales o gastrointestinales), o redistribución del espacio extracelular al intracelular.
Mecanismos Principales
Pérdidas Gastrointestinales (Disminución de Absorción)
La diarrea crónica y la malabsorción intestinal son causas frecuentes de hipomagnesemia debido a que el magnesio se absorbe principalmente en el intestino delgado 1.
Los pacientes con síndrome de intestino corto, particularmente aquellos con yeyunostomía, experimentan pérdidas significativas de magnesio que requieren suplementación 2.
La desnutrición y el alcoholismo causan hipomagnesemia por ingesta inadecuada combinada con pérdidas aumentadas 1, 3.
El ayuno prolongado, especialmente durante la inanición, resulta en ingesta inadecuada de magnesio 3.
Pérdidas Renales Aumentadas
Los medicamentos son una causa cada vez más reconocida de hipomagnesemia, particularmente los diuréticos y los inhibidores de bomba de protones 4, 5.
Los diuréticos de asa (como furosemida) inhiben el transporte de cloruro de sodio en el asa ascendente de Henle, causando desperdicio renal de magnesio, hipomagnesemia, hipocalciuria, hipopotasemia y alcalosis metabólica 6.
Los diuréticos tiazídicos inhiben el cotransportador de sodio-cloruro en el túbulo contorneado distal, resultando en desperdicio renal de magnesio, hipomagnesemia, hipocalciuria (a diferencia de los diuréticos de asa), hipopotasemia y alcalosis metabólica 6.
Los inhibidores de bomba de protones (IBP) causan hipomagnesemia inducida por medicamentos, un fenómeno cada vez más reconocido en la práctica clínica 4, 5.
La pentamidina y el alcohol inducen hipomagnesemia por mecanismos renales 1.
Los antibióticos aminoglucósidos como la gentamicina causan pérdidas renales de magnesio por nefrotoxicidad 7.
Trastornos Renales Genéticos
El síndrome de Bartter (defecto genético que imita el efecto de los diuréticos de asa) se asocia con desperdicio renal de magnesio, hipomagnesemia, hipercalciuria, hipopotasemia y alcalosis metabólica 6.
El síndrome de Gitelman (defecto genético que imita el efecto de las tiazidas) causa desperdicio renal de magnesio, hipomagnesemia, hipocalciuria, hipopotasemia y alcalosis metabólica 6.
El desperdicio renal familiar de magnesio se asocia con hipercalciuria, nefrocalcinosis y nefrolitiasis 6.
Alteraciones Endocrinas y Metabólicas
Las alteraciones en la función de la hormona tiroidea pueden inducir hipomagnesemia 1.
El hiperaldosteronismo secundario, resultante de la depleción de sodio, aumenta la retención renal de sodio a expensas del magnesio y potasio, llevando a pérdidas urinarias elevadas de estos electrolitos 2, 7.
La diabetes mellitus se asocia frecuentemente con desperdicio renal de magnesio aumentado 8.
Redistribución y Estados Agudos
La hipomagnesemia aguda puede ocurrir sin deficiencia previa de magnesio después de la administración de epinefrina, estrés por frío, lesión grave o cirugía extensa 3.
La redistribución del espacio extracelular al intracelular puede causar hipomagnesemia 6, 4.
Situaciones Clínicas Especiales
Los pacientes en terapia de reemplazo renal continuo, especialmente con anticoagulación con citrato regional, tienen alto riesgo de hipomagnesemia (hasta 60-65% de prevalencia) porque el citrato quela el magnesio ionizado 2, 7.
La sepsis se asocia comúnmente con desperdicio renal de magnesio aumentado 8.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan deficiencia de magnesio en 13-88% de los casos 2.
El aumento de requerimientos durante la infancia temprana, embarazo o lactancia puede resultar en hipomagnesemia si la ingesta no se ajusta adecuadamente 3.
Algoritmo Diagnóstico para Determinar la Causa
Para identificar la causa probable de hipomagnesemia, el primer paso es medir la excreción fraccional de magnesio y la relación calcio-creatinina urinaria 6:
Excreción fraccional de magnesio <2% indica pérdidas gastrointestinales aumentadas (diarrea, malabsorción, síndrome de intestino corto) 6.
Excreción fraccional de magnesio >2% en un paciente con función renal normal indica desperdicio renal de magnesio 6.
Hipercalciuria asociada: sugiere síndrome de Bartter, diuréticos de asa, o desperdicio renal familiar de magnesio 6.
Hipocalciuria asociada: sugiere síndrome de Gitelman o diuréticos tiazídicos 6.
Consideraciones Importantes
La mayoría de los pacientes con hipomagnesemia son asintomáticos, y los síntomas generalmente no aparecen hasta que la concentración sérica de magnesio cae por debajo de 1.2 mg/dL 6, 4.
La hipopotasemia e hipocalcemia frecuentemente siguen a niveles séricos bajos de magnesio, formando una tríada diagnóstica clave 9, 7.
La hipopotasemia refractaria debe hacer sospechar hipomagnesemia no reconocida, ya que la deficiencia de magnesio causa disfunción de múltiples sistemas de transporte de potasio, haciendo que la hipopotasemia sea resistente al tratamiento con potasio hasta que se corrija la hipomagnesemia 2, 7.
Los niveles séricos de magnesio no reflejan con precisión el estado total de magnesio corporal, ya que menos del 1% del magnesio se encuentra en la sangre 2.