Manejo Clínico del Síndrome de Marfan
El manejo del síndrome de Marfan requiere tratamiento médico con betabloqueadores o bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA-II) en dosis máximas toleradas, vigilancia cardiovascular estricta mediante ecocardiografía y resonancia magnética, y cirugía profiláctica de la raíz aórtica cuando el diámetro alcanza ≥5.0 cm o ≥4.5 cm en presencia de factores de riesgo adicionales. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
El diagnóstico del síndrome de Marfan es fundamentalmente clínico y requiere un equipo multidisciplinario. 1 La identificación temprana es crítica porque la cirugía profiláctica puede prevenir la disección y ruptura aórtica. 1
Criterios Diagnósticos
- Criterios de Ghent revisados: Se requiere manifestación mayor en dos sistemas orgánicos diferentes más afectación de un tercer sistema. 1
- Características cardinales: Aneurisma/disección de raíz aórtica y ectopia lentis tienen mayor peso diagnóstico en la nosología revisada. 1
- Pruebas genéticas: Mutaciones en el gen FBN1 (cromosoma 15q21) se identifican en 90% de los casos; sin embargo, 10% de pacientes con diagnóstico definitivo no tienen mutación identificable. 1
Evaluación Cardiovascular Completa
Ecocardiografía: Debe incluir mediciones específicas en anillo, senos de Valsalva, unión sinotubular y aorta ascendente distal, además de evaluar función ventricular izquierda, válvula aórtica (insuficiencia), y prolapso/insuficiencia de válvulas mitral y tricúspide. 1
Resonancia magnética o tomografía computarizada: Debe realizarse en todos los pacientes para visualizar la aorta completa más allá de la raíz, incluyendo dimensiones aórticas en toda su extensión. 1
Angiografía coronaria por TC: Preferible sobre cateterismo cardíaco antes de cirugía, ya que la manipulación del catéter conlleva riesgo de disección de la pared aórtica debilitada. 1
Holter: Indicado en pacientes sintomáticos por riesgo de arritmias ventriculares, trastornos de conducción y muerte súbita cardíaca. 1
Tratamiento Médico
Terapia Farmacológica
Betabloqueadores o ARA-II (Clase I, Nivel A): El tratamiento con betabloqueadores o ARA-II en dosis máximas toleradas está recomendado para reducir la tasa de dilatación aórtica. 1 Los betabloqueadores reducen la frecuencia cardíaca y contractilidad miocárdica, mientras que los ARA-II antagonizan el TGF-β. 1
Terapia combinada (Clase IIa, Nivel C-LD): El uso de betabloqueadores más ARA-II en dosis máximas toleradas es razonable para reducir la tasa de dilatación aórtica. 1 Múltiples estudios han demostrado que la adición de ARA-II a betabloqueadores reduce las tasas de crecimiento de la raíz aórtica durante seguimiento de 3-5 años. 1
Control de Presión Arterial
Tratamiento antihipertensivo riguroso: Objetivo de presión arterial sistólica <120 mmHg, y <110 mmHg en pacientes con disección aórtica previa. 1 El tratamiento médico debe continuarse después de la cirugía. 1
Vigilancia Cardiovascular
Frecuencia de Seguimiento Ecocardiográfico
Raíz aórtica normal: Ecocardiograma cada 2-3 años hasta alcanzar talla adulta; si no hay dilatación, repetir solo si aparecen síntomas cardiovasculares o se planea aumento importante de actividad física. 1
Dilatación aórtica presente:
- Ecocardiograma cada 6 meses si el diámetro es >4.5 cm en adultos o la tasa de aumento es >0.5 cm/año. 1
- Ecocardiograma anual si el diámetro es <4.5 cm en adultos y la tasa de aumento es <0.5 cm/año. 1
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones para Cirugía de Raíz Aórtica
Diámetro ≥5.0 cm (Clase I, Nivel B-NR): La cirugía para reemplazar la raíz aórtica y aorta ascendente está recomendada cuando el diámetro alcanza ≥5.0 cm. 1 El riesgo de disección aórtica es bajo con diámetros <5.0 cm bajo tratamiento médico óptimo, pero aumenta significativamente con diámetros >5.0 cm. 1
Diámetro ≥4.5 cm con factores de riesgo (Clase IIa, Nivel B-NR): La cirugía es razonable con diámetro ≥4.5 cm en presencia de:
- Crecimiento aórtico rápido (≥0.3 cm/año) 1
- Historia familiar de disección aórtica 1
- Insuficiencia valvular severa 1
- Deseo de embarazo 1
Índice área/altura ≥10 (Clase IIa, Nivel C-LD): Cuando el área transversal máxima de la raíz aórtica (cm²) dividida por la altura del paciente (m) es ≥10 cm²/m, la cirugía profiláctica es razonable. 1 Este índice ajusta por tamaño corporal y ha demostrado resultados favorables. 1
Técnicas Quirúrgicas
Injerto valvulado compuesto (Bentall modificado): Consiste en válvula protésica (típicamente mecánica, puede ser bioprotésica) e injerto aórtico con reimplantación de arterias coronarias. 1
Preservación valvular aórtica (procedimiento de David): La válvula aórtica nativa se reimplanta en un injerto protésico; ventaja de evitar riesgos de válvulas protésicas de por vida, pero existe preocupación por durabilidad (7% desarrollan insuficiencia aórtica moderada al año). 1
La cirugía debe realizarse por cirujanos experimentados en Equipos Aórticos Multidisciplinarios, con reemplazo tanto de raíz como de aorta ascendente. 1
Historia Natural y Pronóstico
Sin tratamiento: La supervivencia media es 40 años, con la dilatación progresiva de la aorta llevando a disección o ruptura como principales causas de muerte. 1
Con tratamiento médico y quirúrgico: La expectativa de vida ha mejorado sustancialmente a 60-70 años. 1 La dilatación de raíz aórtica se encuentra en 60-80% de pacientes, con tasa de dilatación heterogénea e impredecible. 1
Consideraciones Especiales
Embarazo
Las mujeres con síndrome de Marfan tienen riesgo aumentado de ruptura aórtica y ruptura de aneurisma cerebral durante embarazo y parto, particularmente si la raíz aórtica excede 4 cm al inicio del embarazo. 1 Se reporta exceso de abortos espontáneos y trastornos hipertensivos. 1
Actividad Física
Debe desalentarse el ejercicio estático de alta intensidad, aunque el ejercicio dinámico de intensidad baja-moderada puede ser beneficioso. 2
Diagnósticos Diferenciales
El síndrome de Marfan puede confundirse con otros trastornos hereditarios del tejido conectivo: síndrome de Loeys-Dietz, aneurisma aórtico familiar, válvula aórtica bicúspide con dilatación aórtica, ectopia lentis familiar, fenotipo MASS y síndrome de Ehlers-Danlos, debido a superposición clínica considerable. 1