Temperatura Ideal Durante el Acto Operatorio y Efectos Adversos de la Hipotermia Postoperatoria
La temperatura central ideal durante la cirugía debe mantenerse entre 36-37°C (normotermia), ya que la hipotermia intraoperatoria aumenta significativamente la morbilidad, mortalidad, pérdida sanguínea y requerimientos transfusionales. 1
Temperatura Objetivo Intraoperatoria
Se debe mantener normotermia con temperaturas centrales entre 36-37°C para crear condiciones óptimas de coagulación y prevenir complicaciones. 1 Esta recomendación se basa en evidencia de alta calidad que demuestra que temperaturas por debajo de este rango están asociadas con resultados adversos significativos.
Definición de Hipotermia en el Contexto Quirúrgico
- Hipotermia leve: 36-34°C en pacientes traumatizados (diferente de la clasificación convencional) 1
- Hipotermia moderada: 34-32°C 1
- Hipotermia severa: <32°C 1
La hipotermia se define como temperatura central <36°C en el contexto perioperatorio, y es extremadamente común incluso en pacientes calentados activamente. 2, 3
Efectos Adversos de la Hipotermia Postoperatoria
Mortalidad y Morbilidad General
La hipotermia con temperatura <34°C se asocia con un riesgo independiente de mortalidad >80% después de controlar por shock, coagulopatía, severidad de lesión y requerimientos transfusionales. 1 Este efecto es particularmente pronunciado en pacientes traumatizados que requieren transfusión masiva.
- En pacientes con trauma craneoencefálico severo, la hipotermia espontánea al ingreso hospitalario se asocia con aumento significativo del riesgo de mortalidad 1
- La hipotermia aumenta la duración de la hospitalización, aunque la prolongación es relativamente pequeña 2
Coagulopatía y Sangrado
La hipotermia deteriora profundamente la función plaquetaria entre 33-37°C y la actividad de los factores de coagulación por debajo de 33°C. 1
- El tiempo de tromboplastina parcial aumenta de 36.0 segundos a 37°C hasta 57.2 segundos a 28°C 1
- Temperaturas <33°C inhiben la trombina, el complejo glicoproteína Ib-IX, la agregación plaquetaria y la producción de tromboxano B2 1
- La hipotermia leve por anestesia aumenta la pérdida sanguínea en 16% y el riesgo de transfusión en 22% 1
- La hipotermia triplica la pérdida sanguínea perioperatoria 3
Infecciones y Cicatrización
La hipotermia intraoperatoria leve triplica la incidencia de infecciones de herida quirúrgica postoperatorias. 3
- La hipotermia deteriora el sistema inmune y aumenta las tasas de infección 1
- Se asocia con mayor incidencia de neumonía, aunque esto no parece impactar el resultado final 1
Efectos Cardiovasculares
La hipotermia leve triplica la incidencia de eventos miocárdicos postoperatorios. 3
- A 34°C, la hipotermia deteriora la relajación diastólica 1
- A 28°C se desarrolla bradicardia con prolongación del intervalo PR, ondas de Osborne e inversión de ondas T 1
- A 25°C puede ocurrir fibrilación ventricular 1
- La hipotermia aumenta la resistencia vascular sistémica y causa arritmias (usualmente bradicardia) 1
Efectos Metabólicos y Farmacológicos
- La hipotermia prolonga la duración de acción de casi todos los fármacos anestésicos y retrasa la recuperación postanestésica. 3, 4
- El metabolismo cerebral disminuye 7% por cada grado de temperatura perdido 1
- En ausencia de escalofríos (cuando se usan bloqueadores neuromusculares), la tasa metabólica disminuye 8% por cada grado perdido 1
- La hipotermia disminuye la sensibilidad a la insulina y su secreción, causando hiperglucemia 1
Efectos Renales y Electrolíticos
- La hipotermia causa diuresis y anormalidades electrolíticas incluyendo hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia 1
- La tasa de filtración glomerular disminuye, alcanzando 50% de lo normal aproximadamente a 30°C 1
Efectos Neurológicos
- Los pacientes se vuelven confusos, descoordinados y somnolientos, progresando eventualmente a coma alrededor de 30°C 1
- Por debajo de 27°C hay pérdida de reflejos tendinosos profundos y pupilares 1
- No se puede diagnosticar muerte cerebral mientras el paciente tenga hipotermia severa; los pacientes deben recalentarse a 34°C. 1
Prevención de la Hipotermia Intraoperatoria
Patrón Típico de Temperatura
Incluso en pacientes calentados activamente con aire forzado, la temperatura central disminuye durante la primera hora y posteriormente aumenta. 2
- La temperatura central más baja promedio durante la primera hora es 35.7 ± 0.6°C 2
- 64% de los pacientes alcanzan temperatura <36°C a los 45 minutos de la inducción 2
- 29% alcanzan temperatura <35.5°C 2
- La temperatura disminuye 1.6 ± 0.3°C en la primera hora de anestesia, con la redistribución contribuyendo 81% a esta disminución 1
Medidas de Prevención Específicas
Para reducir el riesgo de hipotermia se debe remover la ropa húmeda, evitar pérdida adicional de calor y aumentar la temperatura ambiente. 1
- Temperatura ambiente del quirófano: 21-25°C puede mantener normotermia tanto materna como neonatal 1
- Calentamiento con aire forzado 1
- Terapia con fluidos calientes 1
- En casos extremos, dispositivos de recalentamiento extracorpóreo 1
- Evitar infusión de fluidos fríos (usualmente <21°C) 1
- Evitar ventilación con gases fríos 1
Monitoreo de Temperatura
Se recomienda fuertemente monitorear la temperatura central (vejiga, esófago, cerebro) sobre la temperatura superficial (piel, timpánica) en cirugía mayor. 1
- El monitoreo continuo de temperatura es preferible sobre mediciones intermitentes 1
- Las temperaturas esofágicas y nasofaríngeas son las más precisas 1
- Las temperaturas axilares son consistentemente 1.5-1.9°C por debajo de las timpánicas 1
- Las mediciones rectales, vesicales y axilares son menos precisas 1
Consideraciones Especiales
Trauma y Cirugía de Control de Daños
En pacientes traumatizados severamente con shock hemorrágico, signos de sangrado continuo y coagulopatía, la hipotermia es uno de los factores que debe desencadenar un abordaje de cirugía de control de daños. 1
- La hipotermia forma parte de la "tríada letal" junto con acidosis y coagulopatía 1
- Los cirujanos han reemplazado la exploración abdominal prolongada con empaquetamiento simple para limitar el sangrado quirúrgico y prevenir la pérdida de calor 1
Trauma Craneoencefálico
El control de temperatura es un componente clave del manejo de la presión intracraneal en casos de trauma craneoencefálico severo. 1