What are the criteria for diagnosing and managing malignant melanocytic nevi (malignant moles)?

Criterios para Nevos Malignos (Melanoma)

Los nevos sospechosos de malignidad deben evaluarse mediante la regla ABCDE: Asimetría, Bordes irregulares, Color heterogéneo, Diámetro grande, y Evolución (cambios recientes), siendo este último el criterio más importante para identificar melanomas de crecimiento rápido, incluso amelanóticos. 1

Criterios Clínicos de Sospecha

Regla ABCDE (Criterios Principales)

• A - Asimetría: La lesión no es simétrica en sus ejes 1
• B - Bordes irregulares: Los márgenes son irregulares, dentados o mal definidos 1
• C - Color heterogéneo: Presencia de múltiples colores o variaciones de pigmentación 1
• D - Diámetro: Aunque tradicionalmente se consideraba >6-7 mm, actualmente muchos melanomas primarios tienen <5 mm de diámetro 1
• E - Evolución: Cambios recientes en tamaño, color, elevación o forma - este es el criterio más crítico 1

Concepto del "Patito Feo"

• Los nevos en un mismo individuo tienden a parecerse entre sí; cualquier lesión que no se ajuste al patrón individual de nevos del paciente debe considerarse sospechosa 1
• Este concepto ayuda a identificar melanomas que pueden no cumplir todos los criterios ABCDE 1

Criterios Adicionales (Sistema de 7 Puntos)

Criterios mayores (cambios que requieren evaluación inmediata):

• Cambio en tamaño 1
• Cambio en color 1
• Cambio en forma 1

Criterios menores (signos de alarma adicionales):

• Diámetro >7 mm 1
• Hipersensibilidad o dolor 1
• Sangrado 1
• Inflamación 1

Herramientas Diagnósticas

Dermatoscopia (Epiluminiscencia)

• La dermatoscopia realizada por un médico experimentado mejora significativamente la precisión diagnóstica 1
• Permite diferenciar lesiones melanocíticas de no melanocíticas (queratosis seborreica, carcinoma basocelular pigmentado, hemangioma) 1
• Advertencia crítica: Solo debe ser utilizada por profesionales con experiencia en la técnica, ya que su precisión depende completamente del entrenamiento del operador 1
• No se recomienda actualmente como técnica rutinaria sin experiencia adecuada 1

Fotografía Corporal Completa

• La fotografía de alta resolución de todo el cuerpo mejora la detección temprana, especialmente en pacientes con múltiples nevos atípicos 1
• La videodermoscopia automatizada puede proporcionar mayor precisión diagnóstica en el seguimiento de pacientes con nevos atípicos múltiples 1

Algoritmos de Inteligencia Artificial

• Los algoritmos de aprendizaje automático han demostrado tasas de éxito comparables a un panel de 21 dermatólogos certificados 1
• Sin embargo, su uso en la práctica clínica aún no está validado y no se recomienda el uso de dispositivos diagnósticos operados por pacientes sin supervisión médica 1

Manejo Diagnóstico Definitivo

Biopsia Excisional Completa

La biopsia excisional de espesor completo con márgenes laterales mínimos (2 mm) es el estándar de oro para el diagnóstico 1

Razones para excisión completa (no biopsia parcial):

• Si la lesión es benigna, no se requiere tratamiento adicional 1
• Existe riesgo de diagnóstico erróneo si solo se examina parcialmente una lesión melanocítica 1
• Es necesario examinar toda la lesión para evaluar todos los parámetros histológicos, especialmente el espesor máximo (Breslow) 1

Técnica Quirúrgica Correcta

• Usar bisturí, nunca láser o electrocoagulación, ya que la destrucción tisular compromete el diagnóstico final y la evaluación de factores pronósticos histológicos 1
• La incisión debe ser elíptica con el eje largo paralelo a las líneas de la piel para permitir reescisión con pérdida mínima de piel 1
• Evitar secciones congeladas - están contraindicadas 1
• Documentar los márgenes de excisión en la nota operatoria 1

Trampa Común a Evitar

• Una incisión inicial incorrecta (por ejemplo, transversal en antebrazo en lugar de longitudinal) puede requerir injerto de piel en la reescisión 1
• Evitar biopsias por rasurado (shave biopsy) para lesiones sospechosas, ya que comprometen el diagnóstico preciso y la estadificación 2
• Evitar la remoción parcial de nevos melanocíticos, ya que puede resultar en pseudomelanoma (cuadro clínico e histológico que simula melanoma) 2

Evaluación Histopatológica Obligatoria

Información Mínima Requerida en el Reporte

El reporte histopatológico debe seguir la clasificación TNM de la AJCC (8ª edición) e incluir 1:

Parámetros obligatorios:

• Diagnóstico de naturaleza melanocítica y confirmación de malignidad 1
• Espesor tumoral máximo en milímetros (método de Breslow) reportado al 0.1 mm más cercano (redondeando hacia arriba desde 0.05 mm) 1
• Presencia de ulceración 1
• Evaluación de márgenes quirúrgicos (componentes invasivo e in situ) 1
• Nivel de invasión (Clark) 1
• Presencia y extensión de regresión 1

Información adicional necesaria:

• Sitio anatómico (incluyendo sitios extracutáneos como mucosa, conjuntiva) 1
• Grado de daño solar de la piel circundante 1
• Tipo de melanoma (melanoma de extensión superficial, lentigo maligno melanoma, melanoma lentiginoso acral, melanoma nodular, otros) 1
• Índice mitótico - aunque ya no está en la 8ª edición de AJCC, se recomienda su registro por su importancia pronóstica 1

Parámetros opcionales pero útiles:

• Tipo histológico y variantes especiales 1
• Lesión preexistente 1
• Invasión vascular 1
• Neurotropismo 1
• Tipo celular 1
• Infiltrado linfocitario tumoral 1
• Fase de crecimiento (vertical o radial) 1

Procesamiento de Muestras

• El procesamiento del tumor primario debe realizarse según guías internacionales y por un instituto de patología experimentado - esto es obligatorio 1
• La edad, sexo del paciente y sitio de la lesión son mandatorios para la interpretación histopatológica 1
• La inmunohistoquímica sola no puede proporcionar diagnóstico de malignidad y no debe usarse rutinariamente 1
• La inmunohistoquímica puede confirmar la naturaleza melanocítica de lesiones con presentación inusual (particularmente lesiones no pigmentadas) y mejorar la detección de metástasis ocultas en ganglios linfáticos 1

Factores de Riesgo para Vigilancia

Pacientes de Alto Riesgo que Requieren Seguimiento

• Nevos atípicos (displásicos): Marcadores de riesgo aumentado de melanoma 1
• Nevos congénitos gigantes: Requieren seguimiento a largo plazo por riesgo aumentado de melanoma 1, 2
• Historia personal de melanoma previo: Riesgo moderadamente aumentado de otro melanoma primario 1, 2
• Síndrome del nevo atípico: Requieren autoexamen mensual 1, 2
• Múltiples nevos comunes: Marcador de riesgo, aunque en menor grado que nevos displásicos 3

Factores Constitucionales

• Fotosensibilidad 1
• Numerosos nevos 1
• Historia familiar de melanoma 1

Factores Conductuales

• Exposición excesiva a rayos UV solares o artificiales 1
• La prevención primaria depende de la reducción de exposición a rayos UV, incluyendo el uso regular de protector solar 1

Consideraciones Especiales por Ubicación

• Melanomas faciales, de orejas o cuero cabelludo: Pueden requerir cirugía micrográfica de Mohs o escisión por etapas con secciones permanentes para melanoma in situ tipo lentigo maligno 2
• Lesiones subungueales: Deben ser escindidas por cirujanos experimentados con exposición adecuada de la matriz ungueal 2
• Melanomas acrales y flexurales: Considerar que son "nevos de sitios especiales" que pueden mostrar características atípicas sin ser malignos 3

Manejo de Nevos Displásicos

• Para nevos atípicos con atipia leve a moderada y márgenes positivos después de biopsia inicial, la observación puede ser aceptable como alternativa a la reescisión 2
• Para displasia severa o si el nevo atípico es único en su tipo, se prefiere reescisión conservadora con márgenes de 2-5 mm 2
• Si el melanoma surge en un nevo congénito o atípico, asegurar la remoción tanto del melanoma con márgenes apropiados como de la totalidad del nevo residual 2