Grados de Hemiparesia y su Manejo
Clasificación de la Severidad
La hemiparesia se clasifica utilizando escalas estandarizadas, siendo la escala de fuerza muscular de 0-5 el método más ampliamente aceptado para graduar la debilidad motora. 1
Escala de Fuerza Muscular (0-5)
- Grado 0: Ausencia completa de contracción muscular 1
- Grado 1: Contracción muscular visible o palpable sin movimiento articular 1
- Grado 2: Movimiento con gravedad eliminada (movimiento en el plano horizontal) 1
- Grado 3: Movimiento contra gravedad pero sin resistencia 1
- Grado 4: Movimiento contra resistencia moderada 1
- Grado 5: Fuerza normal 1
Clasificación Topográfica en Parálisis Cerebral
Para contextos pediátricos y de parálisis cerebral, la clasificación topográfica es esencial:
- Hemiplejía unilateral: Afecta un lado del cuerpo (38% de casos espásticos) 2
- Diplejía bilateral: Extremidades inferiores más afectadas que superiores (37% de casos) 2
- Cuadriplejía: Las cuatro extremidades y el tronco afectados (24% de casos) 2
Evaluación Clínica Estructurada
Evaluación Motora Sistemática
La evaluación debe incluir pruebas específicas de deriva y debilidad en posiciones estandarizadas para detectar déficits sutiles. 1
- Extremidades superiores: Extensión de brazos a 90° (sentado) o 45° (supino) durante 10 segundos para detectar deriva o debilidad 1
- Extremidades inferiores: Elevación de piernas a 30° y mantener durante 5 segundos 1
- Evaluación de tono: Realizar rango de movimiento pasivo para detectar resistencia anormal 1
- Comparación bilateral: Siempre evaluar ambos lados para comparación 1
Evaluación de Función Sensorial y Coordinación
- Sensibilidad: Usar alfiler de seguridad para verificar sensación en extremidades, buscando asimetrías 1
- Coordinación: Pruebas dedo-nariz y talón-rodilla para detectar ataxia 1
- Reflejos patológicos: Signo de Babinski mediante estimulación de la planta lateral del pie 1
Manejo de la Hemiparesia
Rehabilitación Motora
Un enfoque mixto que combine técnicas neurofisiológicas y de aprendizaje motor es significativamente más efectivo que ningún tratamiento para mejorar la independencia funcional. 2
Entrenamiento de Equilibrio
- Entrenamiento del tronco/equilibrio sentado (temprano y tardío) 2
- Intervención orientada a tareas con o sin intervención multisensorial (tardío) 2
- Retroalimentación con plataforma de fuerza (temprano y tardío) 2
- Tai Chi (tardío), terapia acuática (tardío) 2
- Programa de ejercicios domiciliarios estructurado, progresivo y supervisado por terapeuta (temprano) 2
Entrenamiento de Marcha
- Entrenamiento en cinta con soporte parcial de peso corporal (temprano) 2
- Entrenamiento en bicicleta (temprano) 2
Manejo de Espasticidad
Las inyecciones de toxina botulínica en músculos específicos pueden reducir el dolor y mejorar la función cuando la espasticidad contribuye a la limitación. 2
- Para dolor de hombro hemipléjico relacionado con espasticidad: Inyecciones de toxina botulínica en músculos subescapular y pectoral 2
- Analgésicos: Acetaminofén o ibuprofeno si no hay contraindicaciones 2
- Inyecciones de corticosteroides subacromial: Cuando el dolor se relaciona con lesión o inflamación de la región subacromial 2
Terapia de Uso Forzado (Constraint-Induced Movement Therapy)
En niños con hemiparesia crónica (>1 año), la restricción del brazo no afectado mediante yeso durante 1 mes mejora significativamente la función del brazo parético. 3
- Los niños tratados mejoraron 12.6 puntos en escalas PDMS después de 1 mes de yeso, comparado con 2.5 puntos en controles 3
- La mejoría persiste 6 meses después del tratamiento 3
- Efectivo en niños de 1-8 años con hemiparesia crónica 3
Consideraciones Pronósticas
Historia Natural de la Hemiparesia Motora Pura
Los pacientes con hemiparesia motora pura (PMH) muestran mejoría espontánea significativa dentro de 7-10 días del ingreso, con la mayoría mejorando para el cuarto día. 4
- La PMH mejora significativamente más que otros síndromes de ictus durante los primeros 7-10 días 4
- El 84% de casos de PMH tienen infartos lacunares 4
- Esta mejoría espontánea debe considerarse al interpretar ensayos clínicos 4
Factores que Afectan el Pronóstico Funcional
La incapacidad para individualizar movimientos articulares explica la mayor parte de la varianza en la curvatura de la trayectoria de alcance y el error del punto final, siendo más importante que la espasticidad. 5
- La fuerza explica la mayor parte de la varianza en la velocidad de alcance 5
- La sensibilidad contribuye significativamente al déficit funcional 5
- La espasticidad no es un predictor significativo de déficits de alcance voluntario 5
Advertencias Importantes
Errores Comunes a Evitar
- No realizar pruebas motoras incompletas: Siempre evaluar ambos lados para comparación 1
- Documentar medicamentos: Anotar sedación y analgesia que puedan afectar la evaluación neurológica 1
- No confundir disartria con afasia: La disartria evalúa claridad del habla, mientras que la afasia evalúa función del lenguaje 6
Cambios Musculares Secundarios
Más allá de un umbral de severidad, el acortamiento muscular puede alterar los comandos descendentes a través del aumento crónico de la tensión intramuscular. 7