Tratamiento de la Nocardiosis
El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) es el tratamiento de elección para todas las formas de nocardiosis, con duración prolongada de 6-24 meses según la gravedad y el estado inmunológico del paciente. 1, 2
Terapia de Primera Línea
- TMP-SMX es el antibiótico preferido debido a que la mayoría de especies de Nocardia son susceptibles a este agente y ha sido la piedra angular del tratamiento durante décadas 3, 1
- Para infecciones cutáneas primarias, la monoterapia con TMP-SMX es típicamente suficiente 1
- La dosis óptima sigue siendo debatida: estudios recientes sugieren que dosis bajas-intermedias (5-10 mg/kg/día de TMP) pueden ser tan efectivas como dosis altas (>10 mg/kg/día) con menos efectos adversos en nocardiosis pulmonar no diseminada 4
- Las dosis altas históricamente utilizadas pueden no ser necesarias y se asocian con mayor necesidad de ajuste de dosis o discontinuación temprana (66.7% vs 24-27% en dosis bajas-intermedias) 4
Opciones Antimicrobianas Alternativas
Para pacientes que no toleran TMP-SMX:
- Otras sulfonamidas (sulfadiazina, sulfasoxazol) son alternativas efectivas 1, 5
- Linezolid es una excelente alternativa ya que Nocardia es casi siempre susceptible a este agente 3
- Otras opciones no-sulfonamidas incluyen: amikacina, imipenem o meropenem, cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima), minociclina, y fluoroquinolonas de espectro extendido (moxifloxacino) 1, 5, 3
Terapia Combinada
La terapia combinada debe considerarse en:
- Infecciones graves o diseminadas 1, 2, 3
- Compromiso del sistema nervioso central 1, 3
- Inmunosupresión profunda (trasplante de órganos, malignidades hematológicas, quimioterapia activa) 6, 1, 2
- Para abscesos cerebrales en pacientes severamente inmunocomprometidos: cefalosporina de tercera generación + metronidazol + TMP-SMX + voriconazol 6
Regímenes de combinación comunes incluyen:
- TMP-SMX más cefalosporinas de tercera generación, amikacina o imipenem 3
Duración del Tratamiento
La duración debe ajustarse según la localización y gravedad:
- Nocardiosis cutánea primaria: terapia de corta duración (resolución rápida en 8/9 pacientes sin recaídas) 7
- Nocardiosis pulmonar no complicada: mínimo 6 meses 1, 3, 8
- Enfermedad diseminada: 12 meses o más 1, 3
- Compromiso del SNC: 12 meses o más 1
- Pacientes inmunocomprometidos: 12-24 meses 1, 2
- Abscesos cerebrales: 6-8 semanas de terapia intravenosa; puede considerarse 4 semanas si se realizó escisión quirúrgica 6
Consideraciones Especiales
Manejo quirúrgico:
- El desbridamiento quirúrgico está indicado para nódulos necróticos o abscesos subcutáneos grandes 1, 5
- Para abscesos cerebrales, se recomienda fuertemente la aspiración o escisión neuroquirúrgica tan pronto como sea posible 6
Monitoreo:
- Seguimiento radiográfico para evaluar la resolución es esencial 1, 5, 2
- Las concentraciones séricas de SMX pueden medirse, aunque resultaron en cambios de dosis en 36.8% de casos sin asociación clara con mortalidad o recurrencia 4
- La pancitopenia es el efecto adverso más frecuente de TMP-SMX 8
Profilaxis secundaria:
- Puede considerarse en individuos seleccionados con inmunosupresión permanente 3
Advertencias Importantes
- No suspender el tratamiento prematuramente: la recaída es común con duraciones <3 meses, especialmente en enfermedad pulmonar 7, 8
- Identificación de especies y pruebas de susceptibilidad a menudo no están disponibles al inicio del tratamiento, por lo que TMP-SMX es la elección empírica más segura 3
- Modificaciones terapéuticas deben basarse en la respuesta clínica y resultados de susceptibilidad cuando estén disponibles 3
- En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en terapia anti-TNF, considerar suspender temporalmente los inmunosupresores hasta la resolución 1