Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna
Para pacientes con síntomas leves, la vigilancia expectante es la estrategia preferida; para síntomas moderados a severos, los alfabloqueantes son el tratamiento médico de primera línea, y la resección transuretral de próstata (RTUP) permanece como el estándar de oro quirúrgico cuando falla la terapia médica. 1, 2
Estratificación Inicial por Severidad de Síntomas
Síntomas Leves (Índice AUA <8)
- La vigilancia expectante es el manejo preferido 1, 2
- Monitoreo anual con evaluaciones repetidas 2
- Modificaciones del estilo de vida:
Síntomas Moderados a Severos (Índice AUA ≥8)
Terapia Médica de Primera Línea: Alfabloqueantes
Los alfabloqueantes son el tratamiento inicial recomendado, produciendo mejoría promedio de 4-6 puntos en el Índice de Síntomas AUA, lo cual los pacientes perciben como significativo 2
Opciones de alfabloqueantes aprobados:
- Alfuzosina 2, 3: Administración una vez al día con alimentos; riesgo de hipotensión ortostática 3
- Doxazosina 2: Requiere titulación de dosis; útil en pacientes hipertensos 4
- Terazosina 2: Requiere titulación de dosis 4
- Tamsulosina 5: Menor riesgo de hipotensión ortostática pero mayor riesgo de disfunción eyaculatoria 2; no requiere titulación de dosis 4
Inicio de acción: Los alfabloqueantes producen efecto rápidamente en 3-5 días 5
Precauciones importantes:
- Monitorear hipotensión ortostática, especialmente con la primera dosis 2
- Informar al oftalmólogo antes de cirugía de cataratas sobre uso de alfabloqueantes (riesgo de síndrome de iris flácido intraoperatorio) 3
Terapia con Inhibidores de 5-Alfa Reductasa
Indicados específicamente para próstatas grandes (>40 ml o PSA elevado):
- Finasterida 6: Indicada para mejorar síntomas, reducir riesgo de retención urinaria aguda y reducir necesidad de cirugía 6
- Dutasterida 7: Indicada para mejorar síntomas, reducir riesgo de retención urinaria aguda y reducir necesidad de cirugía relacionada con HPB 7
Consideraciones clave:
- Requieren 6 meses para evaluar eficacia y 12 meses para lograr máxima reducción prostática 4
- Efectivos solo en próstatas >40 ml de volumen 4
- Reducen el PSA aproximadamente 50% después de 6 meses de tratamiento 5
Terapia Combinada
Finasterida + Doxazosina está indicada para reducir el riesgo de progresión sintomática de HPB (aumento confirmado ≥4 puntos en escala AUA) 6
Advertencia: La terapia combinada puede tener más efectos adversos, incluyendo astenia e hipotensión postural 2
Intervenciones Quirúrgicas
Indicaciones Absolutas para Cirugía
Los pacientes que han desarrollado complicaciones de HPB deben tratarse quirúrgicamente 1, 2:
- Retención urinaria aguda refractaria
- Infecciones urinarias recurrentes por HPB
- Hematuria macroscópica recurrente
- Insuficiencia renal por obstrucción
- Cálculos vesicales por HPB
Indicaciones Relativas
- Síntomas moderados a severos que no responden a terapia médica 1, 2
- Pacientes que desean la terapia más efectiva inicialmente si los síntomas son particularmente molestos 1
Opciones Quirúrgicas
RTUP (Resección Transuretral de Próstata)
La RTUP permanece como el tratamiento de referencia para HPB debido a evidencia publicada de eficacia de ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a largo plazo 2
Complicaciones de RTUP: 2
- Disfunción sexual
- Contractura del cuello vesical
- Necesidad de transfusión sanguínea
- Infección urinaria
- Hematuria
Incisión Transuretral de Próstata (ITUP)
Opciones Mínimamente Invasivas
Termoterapia Transuretral por Microondas (TUMT)
- Opción mínimamente invasiva entre terapia médica y RTUP en eficacia 2
Ablación Transuretral con Aguja (TUNA)
Más efectiva que terapia médica pero menos efectiva que RTUP 1, 2
- Requiere mayor analgesia/sedación/anestesia que TUMT 1
- Riesgos comunes: síntomas urinarios irritativos persistentes por semanas y retención urinaria temporal 1
Stents Prostáticos
Los stents prostáticos deben considerarse solo en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con retención urinaria 1, 2
Terapias Emergentes
Inhibidores de Fosfodiesterasa-5
- Tadalafilo 5 mg diario ha demostrado mejorar síntomas relacionados con HPB y está aprobado para tratar pacientes con HPB 5, 8
Agonistas Beta-3
- Evidencia creciente para manejo de síntomas "molestos" adicionales 8
Algoritmo de Decisión Clínica
- Evaluar severidad con Índice de Síntomas AUA/IPSS
- Síntomas leves: Vigilancia expectante + modificaciones de estilo de vida
- Síntomas moderados-severos sin complicaciones:
- Próstata pequeña (<40 ml): Alfabloqueante monoterapia
- Próstata grande (>40 ml): Considerar inhibidor 5-alfa reductasa solo o combinado con alfabloqueante
- Falla de terapia médica o complicaciones: Referir para cirugía (RTUP como estándar)
- Pacientes de alto riesgo quirúrgico: Considerar opciones mínimamente invasivas
Advertencias Importantes
- No usar inhibidores de 5-alfa reductasa para prevención de cáncer de próstata 6, 7
- Suplementos dietéticos (saw palmetto, pygeum, cernilton, beta-sitosteroles) y acupuntura no están recomendados para manejo de HPB 9
- Alfabloqueantes contraindicados en pacientes que ya toman otro alfabloqueante para hipertensión o problemas prostáticos 3