Tratamiento de la Micosis Ungueal
La terbinafina oral 250 mg una vez al día es el tratamiento de primera línea para la onicomicosis dermatofítica, con 6 semanas para uñas de manos y 12 semanas para uñas de pies, demostrando tasas de curación superiores del 80-90% y 70-80% respectivamente. 1
Confirmación Diagnóstica Obligatoria
- Nunca iniciar tratamiento sin confirmación micológica mediante microscopía con KOH y cultivo fúngico 1, 2
- Los dermatofitos son los organismos causales más comunes (la mayoría de los casos) 1
- Las levaduras y mohos no dermatofitos deben interpretarse cuidadosamente, ya que frecuentemente son infecciones secundarias o saprofitos en uñas previamente dañadas 1
Algoritmo de Tratamiento Según Organismo
Para Onicomicosis Dermatofítica (Mayoría de Casos)
Primera línea: Terbinafina
- Uñas de manos: 250 mg diarios por 6 semanas 1, 2
- Uñas de pies: 250 mg diarios por 12 semanas 1, 2
- La terbinafina es superior al itraconazol tanto in vitro como in vivo 1
- Tasas de curación: 80-90% para uñas de manos y 70-80% para uñas de pies 1
Segunda línea: Itraconazol
- Terapia continua: 200 mg diarios por 12 semanas 1
- Terapia pulsada (preferida): 400 mg diarios por 1 semana al mes
Para Onicomicosis por Candida
- El itraconazol es el agente más efectivo cuando la placa ungueal está invadida por Candida 1
- Régimen: 400 mg diarios por 1 semana al mes, repetido por 2 meses para uñas de manos 1
- Para uñas de pies por Candida (mucho menos común): 3-4 pulsos 1
- Las infecciones por levaduras asociadas con paroniquia pueden tratarse tópicamente con antisépticos y lociones de imidazol alternando con lociones antibacterianas 1
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes Diabéticos
- La terbinafina es el agente de elección debido al bajo riesgo de interacciones medicamentosas e hipoglucemia 1
- El itraconazol está contraindicado en insuficiencia cardíaca congestiva (efecto inotrópico negativo), condición más prevalente en diabéticos 1
- La onicomicosis es un predictor significativo de úlceras del pie en diabetes 1
Pacientes Inmunosuprimidos
- La terbinafina es preferida sobre el itraconazol debido al mayor riesgo de interacciones del itraconazol con antirretrovirales 1
- La prevalencia de onicomicosis en pacientes VIH-positivos es aproximadamente 30% 1
Población Pediátrica
- Terbinafina diaria:
- <20 kg: 62.5 mg/día
- 20-40 kg: 125 mg/día
40 kg: 250 mg/día
- Duración: 6 semanas para uñas de manos, 12 semanas para pies 1
- Itraconazol pulsado: 5 mg/kg/día por 1 semana al mes, 2 meses para manos, 3 meses para pies 1
- Las tasas de curación son más altas en población pediátrica que en adultos 1
Monitoreo y Precauciones
Antes de Iniciar Tratamiento
- Pruebas de función hepática (ALT y AST) obligatorias antes de iniciar terbinafina 2
- Especialmente importante en pacientes con historial de consumo excesivo de alcohol, hepatitis u otras enfermedades hepáticas 3
Contraindicaciones de Terbinafina
Efectos Adversos a Vigilar
- Hepatotoxicidad: suspender inmediatamente si aparecen náuseas persistentes, anorexia, fatiga, vómitos, dolor abdominal superior derecho, ictericia, orina oscura o heces pálidas 2
- Alteraciones del gusto/olfato: pueden ser prolongadas o permanentes; suspender si ocurren 2
- Síntomas depresivos: tristeza, cambios en el sueño, pérdida de energía o interés 2
- Reacciones cutáneas graves: urticaria, úlceras bucales, descamación cutánea, angioedema 2
Manejo de Falla Terapéutica
Causas Comunes de Falla (20-30% de casos)
- Pobre adherencia al tratamiento 1
- Mala absorción del fármaco 1
- Inmunosupresión 1
- Resistencia del dermatofito 1
- Dermatofitoma subungueal (masa compacta de hongos que impide penetración del fármaco) 1
Estrategias para Falla Terapéutica
- Considerar remoción parcial de la uña en casos de dermatofitoma subungueal 1
- Cambiar a agente alternativo (si usó terbinafina, cambiar a itraconazol o viceversa) 1
- La avulsión completa de uñas afectadas antes del tratamiento puede lograr tasas de curación cercanas al 100%, pero no es factible ni necesaria en la mayoría de casos 1
Limitaciones del Tratamiento Tópico
- El tratamiento tópico es inferior a la terapia sistémica excepto en casos muy limitados de infección distal o leuconiquia superficial 1
- Los tópicos pueden considerarse para infección leve a moderada sin compromiso de la matriz ungueal 3
Expectativas Realistas
- El efecto clínico óptimo se observa meses después de la curación micológica y cese del tratamiento, debido al tiempo requerido para el crecimiento de uña sana 2
- El tiempo medio para el éxito general es aproximadamente 10 meses para uñas de pies y 4 meses para uñas de manos 2
- La tasa de recaída clínica en pacientes curados es aproximadamente 15% al evaluarse al menos 6 meses después de lograr curación clínica 2
- Reevaluar a los pacientes 3-6 meses después de iniciar el tratamiento 3