What is the emergency management for a 71-year-old patient with new-onset diabetes presenting with hyperglycemia, paresthesias, and vertigo?

Manejo de Urgencias de Diabetes de Novo con Hiperglicemia Severa

Evaluación Inicial Inmediata

Este paciente de 71 años con glucosa de 411 mg/dL, parestesias hemicráneo derecho y síntomas vertiginosos requiere evaluación urgente para estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) y descarte de evento cerebrovascular agudo, dado que la hiperglicemia severa puede presentarse con síntomas neurológicos focales que simulan accidente cerebrovascular. 1

Laboratorios urgentes requeridos:

• Gasometría arterial para evaluar acidosis y pH 2
• Electrolitos completos con cálculo de osmolalidad sérica efectiva: 2[Na medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 2, 1
• Cetonas séricas o urinarias para diferenciar cetoacidosis diabética (CAD) de EHH 2
• Biometría hemática completa con diferencial 2
• Nitrógeno ureico, creatinina (ya tiene creatinina 0.6) 2
• Electrocardiograma para descartar infarto como precipitante 2
• Hemoglobina A1c si no está disponible de los últimos 3 meses 2

Evaluación neurológica urgente:

• Descartar evento cerebrovascular agudo mediante examen neurológico completo y considerar neuroimagen, ya que las parestesias hemicráneo derecho pueden representar isquemia cerebral (precipitante común de EHH) o ser consecuencia de la hiperosmolaridad 2, 1
• Los síntomas vertiginosos pueden relacionarse con la hiperglicemia crónica y disfunción vestibular periférica 3, pero requieren descarte de causas centrales agudas

Protocolo de Tratamiento en Urgencias

1. Reposición de Líquidos (Primera Prioridad)

Iniciar inmediatamente solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar volumen circulatorio y perfusión tisular 2, 1. En este paciente de 71 años, esto equivale aproximadamente a 1-1.5 litros en la primera hora.

• Después de la primera hora, ajustar la velocidad según el estado de hidratación y presión arterial 2
• El déficit total de agua en EHH típicamente es de 9 litros 1
• Monitorizar cuidadosamente en pacientes ancianos por riesgo de sobrecarga de volumen y edema pulmonar 2
• El cambio en osmolalidad sérica no debe exceder 3-8 mOsm/kg/hora para prevenir edema cerebral 1

2. Terapia con Insulina

Una vez excluida hipokalemia (K+ <3.3 mEq/L), administrar insulina regular intravenosa:

• Bolo inicial: 0.15 U/kg de peso corporal IV 2, 1
• Infusión continua: 0.1 U/kg/hora (aproximadamente 5-7 U/hora en adultos) 2, 1
• Meta: Disminución de glucosa de 50-75 mg/dL por hora 2
• Si la glucosa no disminuye ≥50 mg/dL en la primera hora, verificar hidratación y duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr descenso adecuado 2

Cuando la glucosa alcance 250-300 mg/dL:

• Agregar dextrosa 5-10% a los líquidos IV 2, 1
• Reducir infusión de insulina a 0.05-0.1 U/kg/hora (3-6 U/hora) 2
• Continuar insulina IV hasta resolución de hiperosmolaridad y mejoría del estado mental 2, 1

3. Manejo de Electrolitos

Potasio (actualmente 4.1 mEq/L - nivel aceptable):

• Monitorizar cada 2-4 horas durante tratamiento con insulina 2, 1
• Iniciar reposición cuando K+ <5.5 mEq/L, agregando 20-40 mEq/L a los líquidos IV (2/3 KCl y 1/3 fosfato de potasio) 2
• No administrar insulina si K+ <3.3 mEq/L hasta corregir hipokalemia 2

Sodio (actualmente 106.6 mEq/L - HIPONATREMIA SEVERA):

• Este valor es crítico y requiere atención inmediata 2
• Calcular sodio corregido: por cada 100 mg/dL de glucosa >100 mg/dL, agregar 1.6 mEq al valor de sodio 2, 1
• Con glucosa de 411 mg/dL: Sodio corregido ≈ 106.6 + [(411-100)/100 × 1.6] ≈ 111.6 mEq/L (aún severamente bajo)
• Esta hiponatremia severa puede explicar los síntomas neurológicos y requiere corrección cuidadosa

4. Monitorización Continua

Glucemia capilar cada 1-2 horas inicialmente, luego cada 2-4 horas 2, 1

Electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso cada 2-4 horas 2, 1

Signos vitales y estado neurológico cada hora hasta estabilización 2

Consideraciones Especiales en Este Paciente

Síntomas Neurológicos Focales:

• Las parestesias hemicráneo derecho son una bandera roja que requiere evaluación neurológica urgente 2, 1
• Pueden representar: evento cerebrovascular agudo (precipitante de EHH), efecto de hiperosmolaridad severa, o hiponatremia crítica 1
• No asumir que son solo por hiperglicemia hasta descartar causas estructurales 2

Edad Avanzada (71 años):

• Mayor riesgo de complicaciones por reposición agresiva de líquidos 2
• Mayor susceptibilidad a hipoglicemia por deterioro de mecanismos contrarreguladores 2
• Considerar meta glucémica menos estricta (140-180 mg/dL) una vez estabilizado 2

Infección como Precipitante:

• La infección es el precipitante más común de EHH 1
• Buscar activamente fuentes infecciosas: neumonía, infección urinaria, infecciones cutáneas 2
• Obtener cultivos apropiados y considerar antibióticos empíricos si hay sospecha clínica 2

Transición a Insulina Subcutánea

Cuando el paciente esté estable, alerta, y tolerando vía oral:

• Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas ANTES de suspender la infusión IV 2
• Dosis inicial: 60-80% de la dosis total de insulina IV de las últimas 24 horas como insulina basal 2
• Usar análogos de insulina de acción prolongada (glargina, detemir) para componente basal 4
• Agregar insulina prandial de acción rápida (aspart, lispro, glulisine) con las comidas 4
• Evitar esquemas de insulina de escala móvil únicamente - son inefectivos 2, 4

Trampas Comunes a Evitar

• No usar solo insulina de corrección (sliding scale) sin insulina basal - esto es inadecuado 2, 4
• No suspender insulina IV sin haber administrado insulina subcutánea previamente - causa hiperglicemia de rebote 2
• No corregir la osmolalidad demasiado rápido (>3-8 mOsm/kg/hora) - riesgo de edema cerebral 1
• No olvidar buscar y tratar el precipitante (infección, IAM, ACV) 2, 1
• No asumir que todos los síntomas neurológicos son por hiperglicemia - descartar ACV agudo 2, 1