Manejo del Síndrome Coronario Agudo Killip 4
Los pacientes con síndrome coronario agudo Killip clase 4 (shock cardiogénico) requieren revascularización urgente mediante intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de revascularización coronaria, junto con soporte hemodinámico agresivo que incluye oxigenación, inotrópicos, y consideración de balón de contrapulsación intraaórtico y soporte circulatorio mecánico. 1
Definición y Reconocimiento Inmediato
El shock cardiogénico (Killip clase 4) se define por 1:
- **Presión sistólica <90 mm Hg** con presión de llenado central >20 mm Hg
- Índice cardíaco <1.8 L·min⁻¹·m⁻²
- O necesidad de inotrópicos/balón intraaórtico para mantener presión sistólica >90 mm Hg e índice cardíaco >1.8 L·min⁻¹·m⁻²
- Signos clínicos de hipoperfusión tisular: oliguria, alteración del estado mental, extremidades frías 1
Mortalidad hospitalaria: 36.7-100% según diferentes estudios 2, 3, lo que subraya la urgencia del manejo.
Algoritmo de Manejo Inmediato
1. Soporte Respiratorio y Oxigenación 1
- Administrar oxígeno inmediatamente y monitorizar saturación con oximetría de pulso
- Verificar gases arteriales regularmente
- Considerar ventilación no invasiva con presión positiva continua (CPAP) lo antes posible en cada caso
- Intubación endotraqueal con soporte ventilatorio si no se puede mantener PaO₂ >60 mm Hg a pesar de oxígeno al 100% a 8-10 L·min⁻¹ por mascarilla
2. Monitorización Hemodinámica 1
- Considerar catéter de flotación con balón para medir:
- Presión de arteria pulmonar y presión de enclavamiento
- Gasto cardíaco
- Objetivo: presión de enclavamiento <20 mm Hg e índice cardíaco >2 L·min⁻¹·m⁻²
3. Soporte Inotrópico 1
Si hay signos de hipoperfusión renal:
- Dopamina IV 2.5-5.0 μg·kg⁻¹·min⁻¹ 1
Si predomina congestión pulmonar:
- Dobutamina IV, dosis inicial 2.5 μg·kg⁻¹·min⁻¹ 1
- Aumentar gradualmente a intervalos de 5-10 minutos hasta 10 μg·kg⁻¹·min⁻¹ o hasta lograr mejoría hemodinámica
4. Terapia Vasodilatadora (Solo si NO hay hipotensión) 1
- Nitroglicerina IV comenzando con 0.25 μg·kg⁻¹·min⁻¹
- Aumentar cada 5 minutos hasta:
- Caída de presión arterial de 15 mm Hg, O
- Presión sistólica llegue a 90 mm Hg
5. Diuréticos 1
- Diurético de asa IV (a menos que haya hipotensión, hipovolemia o insuficiencia renal significativa)
Estrategia de Revascularización Urgente
Intervención Coronaria Percutánea Primaria 1
Clase I (Recomendación más fuerte):
- Angiografía coronaria con intención de realizar ICP (o cirugía de urgencia) en pacientes <75 años con shock cardiogénico dentro de las 36 horas del infarto, si la revascularización puede realizarse dentro de 18 horas del inicio del shock 1
- Transferencia preferencial por servicios de emergencia a centro con capacidad de ICP primaria para pacientes con paro cardíaco resucitado y STEMI 1
Clase IIa (Razonable):
- Angiografía coronaria con intención de ICP (o cirugía de urgencia) en pacientes ≥75 años con shock cardiogénico si son candidatos apropiados para revascularización 1
Cirugía de Revascularización Coronaria 1
Indicaciones para cirugía en fase aguda:
- ICP fallida
- Oclusión coronaria no susceptible de ICP
- Síntomas refractarios después de ICP
- Shock cardiogénico
- Complicaciones mecánicas (ruptura ventricular, insuficiencia mitral aguda, defecto septal ventricular) 1
Estrategia recomendada: En enfermedad multivaso, tratar la lesión relacionada con el infarto mediante ICP y realizar cirugía posteriormente en condiciones más estables 1
Soporte Circulatorio Mecánico
Balón de Contrapulsación Intraaórtico 1
- La mayoría de los pacientes necesitan colocación de balón intraaórtico durante la preparación para angiografía coronaria y cirugía 1
- Considerar en pacientes con inestabilidad hemodinámica o eléctrica 1
Soporte Circulatorio Mecánico Avanzado 1
- Triaje ideal a hospitales que proporcionen terapias avanzadas (soporte circulatorio mecánico) 1
- Considerar en shock cardiogénico refractario a medidas convencionales
Evaluación Diagnóstica Esencial
Ecocardiografía 1
Herramienta diagnóstica clave para evaluar:
- Extensión del daño miocárdico
- Función ventricular mecánica
- Complicaciones mecánicas:
- Insuficiencia mitral aguda
- Defecto septal ventricular
- Ruptura de pared libre (subaguda)
- Ruptura de músculo papilar
Exclusión de Otras Causas de Hipotensión 1
Antes de confirmar shock cardiogénico, descartar:
- Hipovolemia
- Reacciones vasovagales
- Alteraciones electrolíticas
- Efectos secundarios farmacológicos
- Arritmias
Consideraciones Pronósticas Críticas
Factores que Predicen Killip Clase Alta 3
- Edad avanzada (OR 2.1)
- Sexo femenino (OR 1.6)
- Diabetes (OR 1.4)
- Insuficiencia cardíaca previa (OR 3.2)
- Enfermedad renal crónica (OR 2.0)
- Anemia (OR 3.0)
- Enfermedad multivaso (OR 1.6)
- Localización anterior (OR 2.4)
- Tiempo de evolución >2 horas (OR 1.6)
- Flujo TIMI <3 (OR 1.8)
Pronóstico a Largo Plazo 4
- Killip clase 4 con disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI <50%) tiene la mortalidad más alta a 10 años (76.9%) 4
- La mayor parte del riesgo se explica por muertes en los primeros 5 años post-infarto 4
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
No retrasar la revascularización: La revascularización temprana reduce la mortalidad; cada minuto cuenta 1
No usar nitroglicerina en presencia de hipotensión: Puede empeorar el shock 1
Identificar miocardio viable: Pacientes pueden tener miocardio aturdido (reperfundido pero con recuperación contráctil retardada) o miocardio viable hipoperfundido; la identificación seguida de revascularización puede mejorar la función ventricular 1
Buscar activamente complicaciones mecánicas: Ruptura de pared libre, insuficiencia mitral aguda, defecto septal ventricular pueden ser responsables del deterioro hemodinámico y requieren cirugía urgente 1
Monitorización continua de arritmias y electrolitos: Arritmias pueden precipitar o empeorar el shock 1
En pacientes que requieren stent pero con cirugía predecible: Usar stents metálicos convencionales en lugar de stents liberadores de fármacos para evitar trombosis perioperatoria aguda 1