Tratamiento de las Candidiasis Urinarias
Las candidiasis urinarias sintomáticas se tratan con fluconazol 200 mg (3 mg/kg) diarios por vía oral durante 2 semanas, siendo este el tratamiento de primera línea recomendado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. 1, 2
Decisión Inicial: ¿Tratar o No Tratar?
La mayoría de las candidurias representan colonización asintomática y no requieren tratamiento antifúngico 3, 4. Solo 4-14% de pacientes con candiduria tienen síntomas de infección urinaria 3.
Indicaciones absolutas para tratamiento:
- Pacientes sintomáticos con cistitis o pielonefritis 2, 4
- Pacientes neutropénicos 4
- Recién nacidos de muy bajo peso 4
- Pacientes que se someterán a procedimientos urológicos 2
Algoritmo de Tratamiento Según Presentación Clínica
Cistitis Sintomática por Candida Susceptible a Fluconazol
- Fluconazol 200 mg (3 mg/kg) diarios vía oral por 14 días 1, 2
- Alternativa: Fluconazol 400 mg el día 1, luego 200 mg diarios por 7-14 días 3
- El fluconazol es preferido por sus altas concentraciones urinarias, formulación oral disponible, y eficacia comprobada en ensayos controlados 2
Pielonefritis sin Candidemia Asociada
- Fluconazol 3-6 mg/kg/día por 14 días 3
- Alternativa: Anfotericina B deoxicolato 0.5-0.7 mg/kg/día con o sin flucitosina para cepas potencialmente resistentes 3
Infecciones por Especies Resistentes
Para C. glabrata resistente a fluconazol:
- Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diarios por 1-7 días, O 2
- Flucitosina oral 25 mg/kg 4 veces al día por 7-10 días 2, 5
Para C. krusei:
- Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diarios por 1-7 días 2
Profilaxis para Procedimientos Urológicos
- Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) diarios, O 2
- Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg diarios 2
- Administrar varios días antes y después del procedimiento 2
Manejo de Factores Predisponentes
Eliminación de obstrucción urinaria es crítica y debe ser prioritaria 1. La remoción del catéter urinario resuelve la candiduria en casi 50% de los casos y representa el primer paso del manejo 3, 6.
Para pacientes con nefrostomías o stents:
Errores Comunes a Evitar
No utilizar equinocandinas para infecciones del tracto urinario bajo, ya que tienen excreción urinaria mínima y son generalmente inefectivas 1. Las equinocandinas pueden ser efectivas para infecciones del parénquima renal a pesar de bajas concentraciones urinarias, pero los datos clínicos son limitados 2.
No utilizar formulaciones lipídicas de anfotericina B, que no alcanzan concentraciones urinarias adecuadas 1.
No utilizar otros azoles además del fluconazol para infecciones del tracto urinario bajo, ya que no alcanzan niveles urinarios suficientes 1, 6.
Evitar irrigación vesical con anfotericina B excepto en casos específicos, ya que aunque resuelve la candiduria en 80-90% de pacientes, tiene altas tasas de recurrencia 2.
Consideraciones Especiales sobre Flucitosina
La flucitosina tiene buena actividad contra muchas especies de Candida y se concentra en orina, pero debe usarse con precaución por toxicidad y riesgo de desarrollo de resistencia cuando se usa sola 2, 5. La etiqueta de la FDA indica que debe usarse en combinación con anfotericina B para candidiasis sistémica 5.
Monitoreo y Seguimiento
El tratamiento debe continuar hasta que los síntomas se resuelvan y los cultivos de orina ya no produzcan especies de Candida 1. Se recomienda monitorear mejoría clínica y obtener cultivos de orina de seguimiento para confirmar eliminación de la infección 1.
Para infección persistente a pesar de terapia apropiada, considerar imágenes para descartar anormalidades anatómicas o bolas fúngicas 1.
Advertencia Importante sobre Colonización vs. Infección
El recuento de colonias en orina no puede diferenciar confiablemente entre colonización e infección, especialmente cuando hay catéter presente 2. Antes de tratar una candiduria aislada en un primer urinocultivo, es necesario eliminar contaminación realizando una segunda muestra 3.