Manejo Ambulatorio del Trastorno de Ansiedad
Para el manejo ambulatorio del trastorno de ansiedad, se debe utilizar un modelo de atención escalonada que priorice la terapia cognitivo-conductual (TCC) como tratamiento de primera línea para síntomas moderados, reservando los ISRS (escitalopram o sertralina) para pacientes con síntomas severos, falta de acceso a psicoterapia, o preferencia del paciente por farmacoterapia. 1, 2
Enfoque de Atención Escalonada
El modelo de atención escalonada selecciona la intervención más efectiva y menos intensiva en recursos según la severidad de los síntomas 1, 2:
- Síntomas leves a moderados: Iniciar con intervenciones psicológicas/conductuales 2
- Síntomas moderados a severos: Considerar tratamiento psicológico intensivo o enfoques combinados 2
- Síntomas severos: Ofrecer terapia cognitiva, activación conductual, TCC, o terapia interpersonal 1
Tratamiento Psicológico de Primera Línea
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicológico con el mayor nivel de evidencia para trastornos de ansiedad 1, 3, 4:
- La TCC individual es superior a la terapia grupal en efectividad clínica y económica 2, 3
- Debe estructurarse con aproximadamente 14 sesiones durante 4 meses, con sesiones de 60-90 minutos 3
- La activación conductual (AC) es igualmente efectiva que la TCC y debe considerarse como alternativa de primera línea 1, 2
- Para pacientes que rechazan terapia presencial, ofrecer autoayuda con apoyo basada en principios de TCC 2, 3
Otras intervenciones psicosociales efectivas incluyen:
- Reducción del estrés basada en mindfulness (MBSR) para síntomas moderados 1
- Actividad física estructurada para síntomas moderados 1
- Terapia de aceptación y compromiso para síntomas moderados de ansiedad 1
Tratamiento Farmacológico
Indicaciones para Farmacoterapia
Los ISRS son la primera opción farmacológica, reservados para: 2, 3, 4, 5
- Pacientes sin acceso a tratamiento psicológico de primera línea 1, 2
- Preferencia del paciente por farmacoterapia 1, 2
- Respuesta previa favorable a farmacoterapia 1, 2
- Falta de mejoría tras manejo psicológico/conductual de primera línea 1, 2
Opciones Farmacológicas Específicas
- Escitalopram, paroxetina o sertralina son las opciones iniciales 3, 5
- Los ISRS muestran tamaños de efecto pequeños a medianos comparados con placebo (DME: -0.55 a -0.67 según el trastorno) 5
- Venlafaxina de liberación prolongada cuando los ISRS no son tolerados o son inefectivos 2, 3
- Venlafaxina mostró tasas superiores de respuesta y remisión comparada con fluoxetina en pacientes con depresión y ansiedad 2
Alternativas adicionales: 4
- Pregabalina se considera primera línea en algunas guías, particularmente para trastorno de ansiedad generalizada 3, 4
- Antidepresivos tricíclicos, buspirona y moclobemida son opciones adicionales 4
Benzodiacepinas: Uso Limitado
Las benzodiacepinas NO se recomiendan para uso rutinario 4, 6:
- Pueden usarse para alivio inmediato en ansiedad aguda mientras se inicia tratamiento definitivo 3
- Cuando se prescriben por >4 semanas causan ansiedad de rebote 6
- Tras terapia prolongada pueden causar síntomas de abstinencia 6
Si se utilizan benzodiacepinas (solo para manejo agudo): 7
- Alprazolam: iniciar con 0.25-0.5 mg tres veces al día 7
- Dosis máxima: 4 mg/día en dosis divididas 7
- Lorazepam: 0.5-1 mg oral cuatro veces al día según necesidad (máximo 4 mg en 24 horas) 1
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Evaluación inicial
- Ofrecer educación sobre ansiedad y recursos disponibles a todos los pacientes 1
- Evaluar severidad de síntomas, historia psiquiátrica, uso de sustancias, respuesta previa a tratamiento, y limitaciones funcionales 1
Paso 2: Tratamiento inicial según severidad
Para síntomas moderados de ansiedad: 1
- Ofrecer TCC, activación conductual, actividad física estructurada, terapia de aceptación y compromiso, o intervenciones psicosociales
- Referir concurrentemente a TCC con terapeuta capacitado 3
Para síntomas severos de ansiedad: 1
- Ofrecer terapia cognitiva, activación conductual, TCC, MBSR, o terapia interpersonal
- Considerar inicio simultáneo de ISRI (escitalopram, paroxetina o sertralina) 3
Paso 3: Monitoreo del tratamiento
Para tratamiento psicológico: 2
- Evaluaciones regulares: pretratamiento, 4 semanas, 8 semanas y fin del tratamiento
- Usar instrumentos estandarizados validados 2
Para tratamiento farmacológico: 2
- Evaluación a las 4 y 8 semanas usando instrumentos estandarizados
- Monitorear alivio de síntomas, efectos secundarios, eventos adversos y satisfacción del paciente 2
Paso 4: Ajuste del tratamiento (si no hay respuesta a las 8 semanas) 2, 3
- Agregar intervención psicológica o farmacológica al tratamiento único 2
- Cambiar el medicamento (considerar cambio a IRSN como venlafaxina si ISRS inefectivo) 3
- Referir a terapia individual si se está usando terapia grupal 2
Paso 5: Mantenimiento tras remisión
- Continuar medicamentos por 6-12 meses después de la remisión 4
- Reevaluar periódicamente la necesidad de tratamiento continuo 7
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
- No iniciar farmacoterapia como primera línea cuando el tratamiento psicológico es accesible 2
- No evaluar la respuesta al tratamiento regularmente con instrumentos validados 2
- Esperar más de 8 semanas para ajustar tratamiento inefectivo 2
- Ignorar barreras de acceso al tratamiento y seguimiento 2
- Subutilizar intervenciones psicológicas como TCC que tienen evidencia sólida de efectividad 3
Manejo de comorbilidad ansiedad-depresión:
- Cuando hay síntomas de ansiedad y depresión, priorizar el tratamiento de síntomas depresivos 1, 2
- Alternativamente, usar protocolo unificado que combine tratamientos TCC para depresión y ansiedad 1, 2
Reducción de barreras:
- Al hacer referencia para evaluación o atención psicológica, hacer todo lo posible para reducir barreras y facilitar el seguimiento del paciente 1
- Determinar el seguimiento hasta la primera cita y descubrir cualquier barrera que haya surgido 1
- Determinar satisfacción del paciente y asistir con barreras nuevas o continuas 1
Consideraciones al desarrollar plan de tratamiento: