What is the diagnosis and treatment of granulomatosis with polyangiitis (GPA)?

Diagnóstico de Granulomatosis con Poliangeítis (GPA)

El diagnóstico de GPA requiere la combinación de manifestaciones clínicas características, pruebas de PR3-ANCA (positivo en 80-90% de casos), y cuando sea posible, confirmación histopatológica mediante biopsia del tejido afectado. 1, 2

Manifestaciones Clínicas Clave

Manifestaciones del tracto respiratorio superior:

• Costras nasales, congestión nasal y epistaxis son síntomas de presentación comunes 1
• Rinosinusitis crónica con posibles pólipos nasales, otitis media y pérdida auditiva 1
• Perforación del tabique nasal puede desarrollarse en casos avanzados 1
• Estenosis subglótica es una manifestación importante a evaluar 3

Manifestaciones pulmonares:

• Infiltrados pulmonares y nódulos son comunes 1
• Hemorragia alveolar puede ocurrir en casos severos y representa una emergencia médica 1

Manifestaciones renales:

• Glomerulonefritis es una característica distintiva, aunque no siempre presente en la presentación inicial 1
• Se manifiesta como proteinuria, hematuria y grados variables de insuficiencia renal 1
• La biopsia renal típicamente muestra glomerulonefritis necrotizante crescéntica 1, 2

Manifestaciones sistémicas adicionales:

• Neuropatía periférica (común y puede ser severa) 1
• Lesiones cutáneas incluyendo púrpura palpable 1
• Artralgias y mialgias 1
• Escleritis y otras manifestaciones oculares 1

Evaluación Diagnóstica Esencial

Pruebas de laboratorio obligatorias:

• Pruebas de ANCA usando ensayos específicos de antígeno de alta calidad para PR3-ANCA y MPO-ANCA 2, 3
  • PR3-ANCA está presente en 84-85% de pacientes con GPA y es altamente específico 2, 3
  • Un resultado positivo de PR3-ANCA apoya fuertemente el diagnóstico cuando se combina con características clínicas compatibles 3
• Biometría hemática completa con diferencial 2, 3
• Pruebas de función renal (creatinina, BUN) 1
• Urianálisis (puede mostrar hematuria y proteinuria) 1, 2
• Marcadores inflamatorios (VSG, PCR) 1

Estudios de imagen recomendados:

• TC de tórax es más sensible que las radiografías convencionales para detectar manifestaciones pulmonares 2, 3
• TC de senos paranasales cuando se sospecha afectación del tracto respiratorio superior 2, 3
• RM es útil para detectar lesiones del sistema nervioso central, paquimeningitis, lesiones retroorbitarias o inflamación subglótica 2, 3

Confirmación histopatológica:

• La biopsia del tejido afectado se recomienda para confirmar el diagnóstico cuando sea posible 2, 3
• Los sitios de biopsia se eligen según la afectación clínica: riñón, pulmón, piel o mucosa nasal 2, 3
• La histología muestra vasculitis necrotizante, inflamación granulomatosa necrotizante y/o glomerulonefritis necrotizante pauciinmune 4, 5

Evaluación de la Actividad de la Enfermedad

El Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) es la herramienta validada principal para evaluar la actividad de la enfermedad 1, 2

• BVAS/WG evalúa manifestaciones en múltiples sistemas: sistémico, cutáneo, mucoso/ocular, otorrinolaringológico, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal y renal 1

El Five-Factor Score (FFS) predice el riesgo de mortalidad en vasculitis establecida 1, 2

Diagnóstico Diferencial Crítico

Distinguir GPA de otras vasculitis asociadas a ANCA:

• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) se distingue por asma, eosinofilia y predominantemente positividad para MPO-ANCA (cuando es ANCA-positivo) 2
  • EGPA raramente presenta positividad para PR3-ANCA y tiene un fenotipo clínico diferente 3
• Poliangeítis microscópica típicamente carece de inflamación granulomatosa y afectación de las vías respiratorias superiores 2
• Otras condiciones como vasculitis por IgA y crioglobulinemia deben considerarse 2

Advertencias Importantes

Limitaciones de los criterios de clasificación:

• Los criterios de clasificación (incluyendo los criterios ACR de 1990 y los criterios ACR-EULAR de 2022) tienen sensibilidad y especificidad establecidas, pero no deben usarse como criterios diagnósticos, ya que no fueron desarrollados para este propósito 6
• El diagnóstico de GPA debe basarse en características clínicas altamente sugestivas, evidencia objetiva de vasculitis (por ejemplo, de histología) y ANCA 6

La biopsia es recomendada pero no esencial:

• La evaluación diagnóstica debe ser siempre multidisciplinaria 6
• La biopsia se recomienda cuando sea factible, pero no es esencial para hacer el diagnóstico de GPA 6

Monitoreo de ANCA:

• Las pruebas seriadas de ANCA se recomiendan pero no deben usarse de forma aislada para decisiones de tratamiento 2
• Las recaídas son más comunes en pacientes PR3-ANCA positivos comparados con pacientes MPO-ANCA positivos 3