Tratamiento de Nefrolitiasis Obstructiva de 2 cm
Para una paciente con un cálculo renal obstructivo de 2 cm en la pelvis renal, la nefrolitotomía percutánea (PCNL) debe ofrecerse como terapia de primera línea. 1, 2
Justificación para PCNL como Primera Línea
- PCNL proporciona las tasas más altas de eliminación completa de cálculos (94%) comparado con ureteroscopía (75%) para cálculos renales >2 cm, según ensayos controlados aleatorizados 1, 2
- La tasa de éxito de PCNL es menos dependiente de la composición del cálculo, densidad y localización comparada con otras modalidades 1, 2
- PCNL es menos invasiva que cirugía abierta o laparoscópica/robótica, mientras ofrece mejores resultados que litotricia extracorpórea (ESWL) o ureteroscopía 1, 2
Consideraciones Preoperatorias Críticas
Evaluación de Infección (URGENTE)
- Si hay sepsis y/o anuria con obstrucción, se debe realizar descompresión urgente mediante nefrostomía percutánea o catéter ureteral ANTES del tratamiento definitivo del cálculo 1, 2
- Obtener cultivo de orina antes y después de la descompresión para antibiograma 1
- Administrar antibióticos inmediatamente y reajustar según resultados del antibiograma 1
- El tratamiento definitivo del cálculo debe retrasarse hasta que la sepsis esté resuelta 1
Profilaxis Antibiótica Estándar
- Obtener microscopia y cultivo de orina antes del tratamiento para excluir o tratar infección del tracto urinario 1
- Ofrecer profilaxis antibiótica perioperatoria a todos los pacientes sometidos a tratamiento endourológico 1
- Para PCNL, un curso extendido de profilaxis antibiótica preoperatoria reduce significativamente la sepsis y fiebre postoperatoria en pacientes con mayor riesgo de infección 1
- La elección del antibiótico debe adaptarse a los patrones de susceptibilidad antimicrobiana institucionales o regionales 1
Contraindicaciones y Precauciones
ESWL NO Debe Ofrecerse
- No ofrecer ESWL como terapia de primera línea para cálculos >20 mm debido a tasas significativamente reducidas de eliminación completa y necesidad aumentada de múltiples tratamientos 1
- ESWL está contraindicada en embarazo, trastornos de sangrado, infección no controlada, obesidad severa y malformaciones esqueléticas 1
Manejo de Anticoagulación
- Pacientes con trastornos de sangrado o en terapia antitrombótica deben ser referidos a medicina interna antes de decidir el manejo del cálculo 1
- PCNL se clasifica como procedimiento de alto riesgo de sangrado 1
Manejo Intraoperatorio
Precauciones de Seguridad
- Usar alambre guía de seguridad para la mayoría de procedimientos endoscópicos para facilitar reacceso rápido al sistema colector 1
- Si se encuentra orina purulenta durante la intervención endoscópica: abortar el procedimiento, establecer drenaje apropiado (catéter ureteral o nefrostomía), continuar antibióticos y obtener cultivo de orina 1
Análisis del Cálculo
Manejo Postoperatorio
Fragmentos Residuales
- Si hay fragmentos residuales presentes, ofrecer procedimientos endoscópicos para dejar a la paciente libre de cálculos, especialmente si se sospecha cálculos de infección 1
- 43% de pacientes con fragmentos residuales después de PCNL experimentan eventos relacionados con cálculos 1
Manejo de Molestias por Catéter
- Pueden ofrecerse alfa-bloqueadores y terapia antimuscarínica para reducir la incomodidad del catéter 1
Opciones Alternativas
Si PCNL Falla o No es Apropiada
- Pueden ofrecerse remoción laparoscópica, abierta o asistida por robot en casos raros de anomalías anatómicas, cálculos grandes o complejos, o aquellos que requieren reconstrucción concomitante 1, 2
- Puede considerarse nefrectomía cuando el riñón afectado tiene función negligible 1
Prevención de Recurrencia
- Implementar manejo médico después de la remoción del cálculo 2
- Aumentar ingesta de líquidos para lograr al menos 2L de producción de orina por día 2
- Aconsejar sobre modificaciones dietéticas basadas en la composición del cálculo 2
- Seguimiento con imágenes regular para asegurar eliminación completa del cálculo 2
Nota sobre "TA"
En el contexto urológico, "TA" probablemente se refiere a "tracto alto" (upper tract), indicando que el cálculo está en el sistema colector superior (pelvis renal) en lugar del uréter distal o vejiga.