Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Descompensada con Patrón Tibio-Húmedo
Los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada en patrón tibio-húmedo (perfusión adecuada con congestión) deben tratarse inmediatamente con diuréticos de asa intravenosos, iniciando la terapia sin demora en el servicio de urgencias, ya que la intervención temprana se asocia con mejores resultados. 1
Evaluación Inicial
El patrón tibio-húmedo se caracteriza por:
- Perfusión sistémica adecuada (extremidades tibias, presión arterial mantenida, función renal preservada) 1
- Evidencia de sobrecarga de volumen (presión venosa yugular elevada, edema pulmonar, edema periférico) 1
Debe evaluarse inmediatamente: 1
- Estado de perfusión sistémica
- Estado de volumen mediante examen físico (presión venosa yugular, edema)
- Factores precipitantes (síndrome coronario agudo, hipertensión severa, arritmias, infecciones, embolia pulmonar, falla renal, incumplimiento terapéutico)
- Electrocardiograma y troponinas para descartar isquemia
- Radiografía de tórax
Tratamiento Farmacológico Inmediato
Diuréticos de Asa Intravenosos (Primera Línea)
Iniciar diuréticos de asa IV inmediatamente sin esperar estudios complementarios: 1
- Si el paciente ya recibe diuréticos orales: la dosis IV inicial debe igualar o exceder su dosis oral diaria crónica 1
- Si es virgen a diuréticos: iniciar con 20-40 mg de furosemida IV 1
- Monitorizar: diuresis, signos de congestión, peso diario, electrolitos séricos, urea y creatinina diariamente 1
Intensificación del Régimen Diurético
Si la diuresis es inadecuada para aliviar la congestión, intensificar mediante: 1
- Dosis más altas de diuréticos de asa
- Adición de un segundo diurético (metolazona, espironolactona, o clorotiazida IV)
- Infusión continua de diurético de asa
Vasodilatadores (Terapia Complementaria)
En pacientes con patrón tibio-húmedo, especialmente si hay hipertensión concomitante, los vasodilatadores deben iniciarse tempranamente: 1, 2
- Nitroglicerina IV: reduce la precarga, útil si hay isquemia concomitante 1, 2
- Nitroprusiato: vasodilatador arterial y venoso balanceado, especialmente útil en congestión severa con hipertensión o insuficiencia mitral severa; requiere monitorización intensiva de presión arterial 1, 2, 3
- Nesiritida: reduce presión de llenado ventricular izquierdo; usar dosis conservadoras sin bolo para minimizar hipotensión; monitorizar función renal 1, 4
Precaución: Los vasodilatadores requieren monitorización estrecha de presión arterial cada 5 minutos hasta estabilización 1
Manejo de Medicamentos Crónicos
Betabloqueadores
Los betabloqueadores deben continuarse en la mayoría de los pacientes con descompensación aguda: 1
- Continuar en pacientes estables sin signos de bajo gasto
- Reducir dosis temporalmente o suspender solo si hay: 1
- Bradicardia significativa
- Bloqueo AV avanzado
- Broncoespasmo
- Shock cardiogénico
- Sobrecarga de volumen marcada
- Inicio o aumento reciente de betabloqueador
Inhibidores de la ECA/ARA-II
Continuar inhibidores de la ECA/ARA-II cuando sea posible: 1
- Reducir dosis o suspender temporalmente si hay azotemia progresiva 1
- Reiniciar antes del alta hospitalaria una vez estabilizado 1
Terapias que NO Están Indicadas en Patrón Tibio-Húmedo
Los inotrópicos (dobutamina, milrinona) NO están indicados en el patrón tibio-húmedo ya que estos pacientes tienen perfusión sistémica adecuada. 1, 5, 2
Los inotrópicos se reservan exclusivamente para: 1, 5
- Hipotensión con hipoperfusión
- Evidencia de presiones de llenado cardíaco elevadas
- Manifestaciones de shock (patrón frío)
Monitorización
Monitorización no invasiva continua: 1
- Ingesta y egreso de líquidos
- Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria)
- Peso diario (misma hora)
- Signos clínicos de perfusión y congestión (supino y de pie)
- Electrolitos séricos, urea y creatinina diarios durante uso de diuréticos IV
La monitorización hemodinámica invasiva (catéter de arteria pulmonar) NO se recomienda rutinariamente y debe reservarse para casos refractarios donde el estado hemodinámico es incierto 1
Oxigenoterapia
Administrar oxígeno suplementario solo si hay hipoxemia documentada para aliviar síntomas relacionados 1
Consideraciones Especiales
Inhibidores SGLT-2
Evidencia reciente sugiere que los inhibidores SGLT-2 pueden iniciarse tempranamente durante la hospitalización una vez estabilizado el paciente, mejorando marcadores de congestión 1
Factores Precipitantes
Identificar y tratar agresivamente los factores precipitantes ya que su corrección es crítica para el éxito terapéutico: 1
- Síndrome coronario agudo (revascularización urgente si indicado)
- Hipertensión severa (control agresivo con vasodilatadores)
- Arritmias (cardioversión o control de frecuencia)
- Infecciones (antibióticos apropiados)
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar el inicio de diuréticos IV esperando estudios complementarios 1
- No usar dosis insuficientes de diuréticos en pacientes que ya los reciben crónicamente 1
- No suspender betabloqueadores rutinariamente en ausencia de contraindicaciones específicas 1
- No usar inotrópicos en pacientes con perfusión adecuada (patrón tibio) 1, 5, 2
- No descontinuar inhibidores neurohormonales sin razón clara 1