Prise en charge d'un nodule thyroïdien TIRADS 3
Pour un nodule thyroïdien classé TIRADS 3, la surveillance échographique est recommandée sans ponction cytologique immédiate, car le risque de malignité est inférieur à 5%. 1, 2
Définition et risque de malignité
Les nodules TIRADS 3 sont définis comme des nodules sans caractéristiques échographiques suspectes (absence de composition solide marquée, d'hypoéchogénicité marquée, de marges irrégulières ou microlobulées, de microcalcifications, et de forme plus haute que large) 3, 4
Le risque de malignité pour les nodules TIRADS 3 est très faible, variant de 0,8% à moins de 5% selon les études 3, 2
Dans une étude multicentrique de 2022, les nodules TIRADS 3 représentaient 57,5% de tous les nodules évalués, avec un taux de malignité de seulement 0,9% 4
Critères pour éviter la ponction
La ponction cytologique (cytoponction à l'aiguille fine) n'est généralement PAS indiquée pour les nodules TIRADS 3, même s'ils mesurent plus de 1 cm. 5, 1
Les recommandations actuelles privilégient la surveillance pour les nodules de moins de 1 cm sans caractéristiques suspectes, même s'ils sont classés à risque élevé selon certains systèmes 5
Pour les nodules TIRADS 3 non sous-capsulaires classés cT1a cN0, la ponction n'est pas recommandée 5
Les nodules hypoéchogènes non marqués peuvent être classés comme TIRADS 3 et ne nécessitent pas de ponction, ce qui améliore la précision diagnostique globale et réduit le surdiagnostic 4
Exceptions nécessitant une évaluation plus approfondie
La ponction peut être envisagée dans les contextes cliniques à haut risque suivants, même pour un nodule TIRADS 3 :
- Antécédents d'irradiation cervicale ou céphalique 1
- Antécédents familiaux de cancer thyroïdien 1
- Présence d'adénopathies cervicales suspectes 1
- Localisation sous-capsulaire du nodule 5, 1
- Croissance rapide documentée lors du suivi 1
Protocole de surveillance recommandé
Effectuer une échographie de contrôle à 12 mois pour évaluer la stabilité du nodule 1
Si le nodule reste stable en taille et en caractéristiques échographiques, poursuivre la surveillance à intervalles de 12-24 mois 1
Si le nodule augmente de taille ou développe des caractéristiques suspectes (passage à TIRADS 4 ou 5), reconsidérer l'indication de ponction 3
Ne pas se fier aux tests de fonction thyroïdienne (TSH, T3, T4) pour évaluer le risque de malignité, car la plupart des cancers thyroïdiens se présentent avec une fonction thyroïdienne normale 1
Pièges à éviter
Éviter la ponction systématique des nodules de plus de 1 cm sans tenir compte de la classification TIRADS, car cela conduit au surdiagnostic et au surtraitement de cancers cliniquement non significatifs 1
Ne pas confondre hypoéchogénicité légère avec hypoéchogénicité marquée : seule l'hypoéchogénicité marquée (nodule plus sombre que le muscle strap adjacent) est un critère suspect justifiant une reclassification 4
Attention aux nodules multiples : en présence de plusieurs nodules, évaluer chacun selon ses propres caractéristiques TIRADS plutôt que de ponctionner systématiquement le plus grand 1
La valeur prédictive négative des nodules TIRADS 3 est excellente (99,29%), ce qui justifie pleinement l'approche conservatrice 4