What are the acute and chronic complications that can occur in a patient with severe aortic stenosis and preserved left ventricular (LV) ejection fraction?

Complicaciones de la Estenosis Aórtica Severa con Fracción de Eyección Preservada

Los pacientes con estenosis aórtica severa y fracción de eyección preservada enfrentan riesgo significativo de muerte súbita, insuficiencia cardíaca aguda, síncope y angina, con tasas de mortalidad que exceden el 10% anual una vez que desarrollan síntomas, y deben ser referidos urgentemente para reemplazo valvular aórtico. 1

Complicaciones Agudas

Muerte Súbita Cardíaca

• En pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa y fracción de eyección preservada, la muerte súbita ocurre en menos del 0.2% por año 1
• Este riesgo aumenta dramáticamente una vez que aparecen los síntomas, convirtiéndose en una emergencia médica 1

Insuficiencia Cardíaca Aguda

• La congestión pulmonar aguda representa una complicación crítica que requiere tratamiento definitivo con reemplazo valvular aórtico (quirúrgico o transcatéter) según el American College of Cardiology 2
• El manejo médico solo es considerado "Raramente Apropiado" para pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa 2
• Los pacientes con fracción de eyección reducida (<50%) tienen indicación fuerte para reemplazo valvular independientemente del riesgo quirúrgico 2

Síncope y Presíncope

• Tanto las guías ESC/EACTS 2021 como ACC/AHA 2020 establecen recomendación Clase I para intervención valvular en pacientes con estenosis aórtica severa de alto gradiente que presentan síncope o presíncope 1
• El síncope durante el ejercicio es particularmente ominoso y requiere evaluación urgente 1

Angina

• La angina de esfuerzo ocurre frecuentemente incluso sin enfermedad coronaria obstructiva debido a la hipertrofia ventricular izquierda y el aumento de la demanda miocárdica 1
• Las tasas de mortalidad en pacientes con angina sintomática exceden el 10% por año sin intervención 1

Complicaciones Crónicas y Progresivas

Deterioro de la Función Ventricular Izquierda

• La fracción de eyección comienza a deteriorarse antes de que la estenosis aórtica se vuelva severa y se acelera cuando el área valvular alcanza 1.2 cm² 3
• Una fracción de eyección <60% en presencia de estenosis aórtica moderada predice deterioro adicional y representa una función ventricular anormal 3
• Los pacientes con fracción de eyección 50-59% tienen un aumento significativo en la mortalidad (HR 1.58) comparado con aquellos con fracción de eyección ≥60%, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos 4
• Las guías ESC/EACTS 2021 recomiendan considerar intervención en pacientes asintomáticos con fracción de eyección <55% (Clase IIa) 1
• Las guías ACC/AHA 2020 sugieren considerar reemplazo valvular en pacientes con disminución progresiva de la fracción de eyección a <60% en tres estudios seriados (Clase 2b) 1

Estenosis Aórtica de Bajo Flujo y Bajo Gradiente con Fracción de Eyección Preservada (Paradójica)

• Esta entidad afecta aproximadamente 10-15% de los pacientes y se caracteriza por remodelado concéntrico pronunciado del ventrículo izquierdo, cavidad ventricular pequeña y fisiología restrictiva 5, 6
• Los estudios de Clavel et al. (2012) y Mehrotra et al. (2013) demostraron que estos pacientes tienen supervivencia significativamente reducida a 1-3 años comparado con estenosis aórtica de alto gradiente 1
• El estudio prospectivo de Rusinaru et al. (2018) confirmó que la estenosis aórtica de bajo flujo con fracción de eyección preservada se asocia con mayor mortalidad a 5 años 1
• Las guías ACC/AHA 2020 establecen recomendación Clase I para reemplazo valvular si la estenosis aórtica es la causa más probable de los síntomas 1
• Las guías ESC/EACTS 2021 son más cautelosas con recomendación Clase IIa, requiriendo confirmación cuidadosa de la severidad 1

Disfunción Miocárdica Subclínica

• Los pacientes con estenosis aórtica severa y fracción de eyección preservada exhiben deterioro significativo en la deformación miocárdica (strain) longitudinal y circunferencial comparado con controles sanos 7
• Incluso pacientes con síntomas leves o ausentes muestran disfunción subclínica comparable a aquellos con síntomas significativos, sugiriendo que los síntomas reportados deben manejarse con cautela para evitar retrasos adversos en la intervención 7

Progresión a Síntomas

• En pacientes asintomáticos con función sistólica preservada, la progresión a síntomas y/o disfunción ventricular izquierda ocurre en menos del 6% por año 1
• Una vez que aparecen los síntomas, la mortalidad sin intervención excede el 10% por año 1
• Los pacientes con disnea de esfuerzo, insuficiencia cardíaca, angina, síncope o presíncope tienen indicación Clase I para reemplazo valvular según ambas guías principales 1

Factores de Riesgo para Desenlaces Adversos

Parámetros Hemodinámicos

• Velocidad máxima aórtica ≥5 m/s identifica estenosis aórtica muy severa con mayor riesgo 1
• Gradiente medio ≥60 mmHg también define estenosis aórtica muy severa 1
• Aumento del gradiente medio con ejercicio ≥18-20 mmHg se asocia con mayor tasa de eventos 1

Respuesta Anormal al Ejercicio

• Hipotensión o falla en aumentar la presión arterial con ejercicio 1
• Capacidad de ejercicio limitada (por debajo del MET predicho para edad y sexo) 1
• Síntomas inducidos por ejercicio: angina, disnea excesiva temprana, mareo o síncope 1

Calcificación Valvular

• La calcificación valvular severa evaluada por tomografía computarizada ayuda a confirmar la severidad de la estenosis aórtica, especialmente en casos de bajo flujo y bajo gradiente 1, 2
• En pacientes con bajo flujo, bajo gradiente y fracción de eyección reducida sin reserva de flujo, el reemplazo valvular aórtico se recomienda si la válvula está fuertemente calcificada 2

Trampas Comunes a Evitar

Subestimación de la Severidad

• La estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con fracción de eyección preservada frecuentemente se diagnostica erróneamente, llevando a subestimación de la severidad y retrasos inapropiados en la cirugía 5, 6
• Cuando hay discordancia entre el área valvular (rango severo) y el gradiente (rango moderado) en pacientes con fracción de eyección preservada, se requiere evaluación ecocardiográfica Doppler más completa y potencialmente otras pruebas diagnósticas 6

Retraso en el Tratamiento Definitivo

• El retraso en el tratamiento definitivo es considerado "Raramente Apropiado" para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática según el American College of Cardiology 2
• Los síntomas reportados como "borderline" deben manejarse con cautela dado que la disfunción subclínica es equivalente entre pacientes con síntomas leves y significativos 7

Distinción de Pseudoestenosis Severa

• Es crucial distinguir la estenosis aórtica verdaderamente severa de la pseudosevera en pacientes con fracción de eyección reducida, ya que el manejo difiere significativamente 2
• La ecocardiografía con dobutamina puede ayudar a identificar reserva de flujo (aumento del índice de volumen sistólico ≥20%) 1, 2