Alternativas a la Penicilina para el Tratamiento de la Sífilis Latente
Para pacientes no embarazadas con alergia a la penicilina, la doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día es la alternativa recomendada: 14 días para sífilis latente temprana y 28 días para sífilis latente tardía o de duración desconocida. 1, 2, 3
Regímenes de Tratamiento Alternativos
Sífilis Latente Temprana (< 1 año de duración)
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días es el tratamiento alternativo preferido 2, 4
- La tetraciclina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 14 días es otra opción aceptable, pero tiene más efectos secundarios gastrointestinales y menor adherencia debido a la dosificación cuatro veces al día 1, 2
Sífilis Latente Tardía o Duración Desconocida (≥ 1 año)
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 28 días es la única alternativa aceptable 1, 3, 4
- La tetraciclina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 28 días es la segunda opción 1
- Estos regímenes deben usarse únicamente con seguimiento serológico y clínico estrecho 1
Evidencia de Eficacia
La doxiciclina ha demostrado tasas de respuesta serológica excelentes en estudios recientes:
- 100% de respuesta en sífilis primaria, 96.9% en sífilis secundaria, 91.3% en sífilis latente temprana, y 79.2% en sífilis latente tardía a los 12 meses de seguimiento 5
- En pacientes infectados con VIH, la doxiciclina mostró tasas de respuesta serológica similares a la penicilina benzatínica (72% vs 70%, sin diferencia estadísticamente significativa) 6
- Otro estudio en pacientes con VIH encontró tasas de respuesta comparables entre doxiciclina y penicilina a los 6 meses (63.4% vs 72.3%) y 12 meses (65.9% vs 68.3%) 7
Consideraciones Especiales Críticas
Embarazo
- Las pacientes embarazadas con alergia a la penicilina DEBEN ser desensibilizadas y tratadas con penicilina 1, 2, 3
- La doxiciclina está contraindicada en el embarazo 3
- La penicilina es el único tratamiento con eficacia documentada para prevenir la transmisión materna 3
- Si una paciente embarazada pierde alguna dosis de terapia, debe repetir el curso completo 1
Pacientes con VIH
- Se utilizan los mismos regímenes de doxiciclina que en pacientes VIH negativos 1, 3
- El seguimiento debe ser más frecuente: cada 3 meses en lugar de cada 6 meses 2, 3
- La eficacia de los regímenes alternativos en pacientes infectados con VIH no ha sido bien estudiada, por lo que debe considerarse con precaución 1
Neurosífilis
- La doxiciclina NO es adecuada para neurosífilis 3, 8
- Los pacientes requieren penicilina G cristalina acuosa IV o penicilina procaínica con probenecid 3, 8
- Si hay alergia a penicilina y ceftriaxona, la doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 28 días es la alternativa, pero debe manejarse en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas 8
Protocolo de Seguimiento
Monitoreo Serológico
- Las pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas deben repetirse a los 6,12 y 24 meses 1, 2, 3
- Para pacientes con VIH, el seguimiento debe ser a los 3,6,9,12 y 24 meses 3
Criterios de Falla Terapéutica
El retratamiento debe iniciarse si: 1, 2, 3
- Los títulos aumentan cuatro veces
- Un título inicialmente alto (≥1:32) no disminuye al menos cuatro veces dentro de 12-24 meses de terapia
- Se desarrollan signos o síntomas atribuibles a sífilis
Examen de LCR
Se debe realizar un examen de LCR si se cumplen los criterios de falla terapéutica, incluso si el resultado es negativo, se debe reiniciar el tratamiento para sífilis latente 1
Advertencias Importantes
- La efectividad de las alternativas a la penicilina en el tratamiento de la sífilis latente no ha sido bien documentada 1
- La ceftriaxona podría ser efectiva para sífilis latente tardía basándose en plausibilidad biológica y propiedades farmacológicas, pero la dosis y duración óptimas no han sido definidas, y las decisiones de tratamiento deben discutirse en consulta con un especialista 1
- Algunos pacientes alérgicos a la penicilina también pueden ser alérgicos a la ceftriaxona, requiriendo el uso de un agente alternativo 1
- Todos los pacientes tratados con doxiciclina requieren seguimiento serológico y clínico estrecho 1, 3
Consideración de Desensibilización
La desensibilización a la penicilina debe considerarse para pacientes cuya adherencia a la terapia o seguimiento no puede asegurarse 2