Why is adrenaline used in defibrillable rhythms?

¿Por qué se usa Adrenalina en ritmos desfibrilables?

La adrenalina se administra en ritmos desfibrilables (FV/TV) después de que las primeras tres desfibrilaciones han fallado, con el objetivo de mejorar el flujo sanguíneo coronario y cerebral mediante vasoconstricción periférica, aunque paradójicamente no existe evidencia clínica de que mejore la supervivencia o la recuperación neurológica en humanos. 1

Mecanismo de Acción y Justificación Teórica

La adrenalina actúa principalmente a través de sus efectos alfa-adrenérgicos, que son los responsables de restaurar la circulación espontánea mediante:

• Aumento de la presión de perfusión coronaria al incrementar la presión aórtica diastólica, lo cual es el factor crítico para restaurar la circulación espontánea 2
• Mejora del flujo sanguíneo miocárdico y cerebral demostrado experimentalmente en modelos animales 1
• Vasoconstricción periférica que redistribuye el flujo sanguíneo hacia órganos vitales durante la RCP 2

Sin embargo, los efectos beta-adrenérgicos de la adrenalina son potencialmente perjudiciales, ya que aumentan el consumo de oxígeno del miocardio fibrilante sin ayudar a la desfibrilación 2

Protocolo de Administración en Ritmos Desfibrilables

Secuencia algorítmica según las guías del European Resuscitation Council:

1. Primeras tres desfibrilaciones (200J, 200J, 360J) sin administrar adrenalina 1
2. Después del tercer shock fallido: administrar adrenalina 1 mg IV 1
3. Continuar con ciclos de: RCP por 1-2 minutos → tres desfibrilaciones → adrenalina 1 mg cada 3 minutos 1
4. El proceso de evaluación del ritmo, tres desfibrilaciones y un minuto de RCP toma 2-3 minutos, por lo que la adrenalina puede administrarse con cada ciclo si el tiempo preciso es impracticable 1

Discrepancia entre Evidencia Experimental y Clínica

Existe una paradoja importante en el uso de adrenalina:

• En estudios animales: dosis más altas son más efectivas que la dosis estándar de 1 mg y mejoran las tasas de resucitación 1
• En humanos: no hay evidencia clínica de que la adrenalina mejore la supervivencia o recuperación neurológica, independientemente de si se usa dosis estándar o alta 1
• Algunos estudios clínicos reportan tasas ligeramente aumentadas de retorno de circulación espontánea con dosis altas, pero sin mejora en la supervivencia global 1

Las razones de esta discrepancia incluyen: 1

• Diferencias en la patología subyacente entre corazones humanos y animales
• Períodos relativamente largos de paro antes de que se pueda administrar adrenalina en el contexto extrahospitalario
• Posibles efectos deletéreos en el período post-resucitación, incluyendo aumento del consumo de oxígeno miocárdico, alteración de los patrones de flujo sanguíneo endocárdico y epicárdico, e inducción de necrosis miocárdica por bandas de contracción 1

Evidencia Contemporánea Contradictoria

Un estudio de 2021 demostró efectos adversos cuando la adrenalina se administra ANTES de la desfibrilación:

• En pacientes con ritmo desfibrilable intrahospitalario, el 20.3% recibió adrenalina antes de la desfibrilación, contrario a las guías actuales 3
• La adrenalina antes de desfibrilar se asoció con menor supervivencia al alta (22.4% vs 29.7%), menor supervivencia neurológica favorable (15.8% vs 21.6%), y menor supervivencia después de resucitación aguda (61.7% vs 69.5%) 3
• Este hallazgo refuerza que la desfibrilación debe ser siempre la prioridad inicial en ritmos desfibrilables 3

Precauciones Críticas

Situaciones de alto riesgo donde se debe usar con extrema precaución: 1

• Paro cardíaco asociado con abuso de solventes
• Intoxicación por cocaína
• Otros fármacos simpaticomiméticos

En estos casos, la administración rutinaria de adrenalina puede ser contraproducente debido a la estimulación adrenérgica preexistente.

Vías de Administración

Orden de preferencia: 1

1. Vía intravenosa periférica o central: dosis de 1 mg, seguida de flush de 20 ml de solución salina 0.9% 1
2. Vía endotraqueal (segunda línea): 2-3 veces la dosis IV estándar (2-3 mg) diluida en al menos 10 ml de solución salina 0.9%, seguida de cinco ventilaciones 1

Sin embargo, estudios demuestran que la vía endotraqueal es significativamente menos efectiva, con dosis de hasta 10 mcg/kg sin efecto sobre presión arterial o frecuencia cardíaca, mientras que 0.1 mcg/kg IV produce aumentos significativos 4

Recomendación Actual Basada en Evidencia

A pesar de la falta de evidencia de beneficio en supervivencia, las guías mantienen el uso de adrenalina porque: 1

• No se ha realizado un estudio controlado con placebo de suficiente poder estadístico en humanos
• El pronóstico de FV/TV refractaria es tan pobre que cualquier intervención potencialmente beneficiosa se justifica
• Los efectos adversos en el contexto de paro cardíaco son limitados comparados con el pronóstico sin intervención

La dosis y el intervalo permanecen sin cambios: 1 mg IV cada 3 minutos hasta que se considere apropiado continuar la resucitación. 1