Dosis de Lactulosa en Encefalopatía Hepática
Para encefalopatía hepática aguda, inicie lactulosa con 30-45 mL (20-30 g) cada 1-2 horas por vía oral hasta producir al menos 2 evacuaciones blandas diarias, luego titule a 30-45 mL 3-4 veces al día para mantener 2-3 evacuaciones blandas por día. 1, 2
Dosificación Inicial (Fase Aguda)
Vía Oral:
- Comience con 25-45 mL de jarabe de lactulosa cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 evacuaciones intestinales blandas o sueltas por día 1, 3, 2
- Las guías europeas recomiendan 25 mL cada 1-2 horas, mientras que las guías americanas y la etiqueta de la FDA recomiendan 30-45 mL cada 1-2 horas 1, 2
- Esta dosificación agresiva inicial es apropiada para inducir el efecto laxante rápido necesario en la fase inicial del tratamiento 2
Dosificación de Mantenimiento
Después de lograr el efecto laxante inicial:
- Titule a 20-30 g (30-45 mL) administrados 3-4 veces al día para mantener 2-3 evacuaciones blandas diarias 1, 3, 2
- La meta terapéutica es producir 2-3 evacuaciones blandas por día, no más 1
- La mejoría puede ocurrir dentro de 24 horas pero puede no comenzar hasta 48 horas o incluso más tarde 2
Vía Rectal (Para Pacientes Graves o NPO)
Indicaciones específicas:
- Pacientes con encefalopatía hepática severa (criterios de West-Haven grado 3 o 4) 1, 3
- Pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral 1, 3
- Cuando existe peligro de aspiración o cuando procedimientos endoscópicos interfieren con la administración oral 2
Protocolo de enema:
- Mezcle 300 mL de lactulosa con 700 mL de agua o solución salina fisiológica 1, 3, 2
- Administre como enema de retención 3-4 veces al día hasta que se observe mejoría clínica 1, 3
- La solución debe retenerse en el intestino durante 30-60 minutos para asegurar máxima efectividad 3, 2
- El enema puede repetirse cada 4-6 horas si es necesario 2
Trampas Comunes y Precauciones Críticas
Evite el uso excesivo de lactulosa:
- Es un error común pensar que la falta de efecto con dosis pequeñas se remedia con dosis mucho mayores 1
- El uso excesivo puede causar complicaciones graves: aspiración, deshidratación, hipernatremia, irritación perianal severa, e incluso puede precipitar encefalopatía hepática paradójicamente 1, 3, 4
- Una vez logrado el efecto laxante, debe implementarse la reducción de dosis 1
Monitoreo esencial:
- Evalúe electrolitos regularmente para prevenir deshidratación e hipernatremia 3
- Monitoree el estado mental para mejoría clínica 3
- Si no hay respuesta a lactulosa, busque factores precipitantes no reconocidos y causas competidoras de deterioro cerebral 1
Terapia Combinada (Cuando Lactulosa Sola es Insuficiente)
Rifaximina como terapia adicional:
- Rifaximina 400 mg tres veces al día o 550 mg dos veces al día debe agregarse a lactulosa en pacientes con episodios recurrentes de encefalopatía hepática 1, 4
- La combinación de rifaximina más lactulosa mostró mejor recuperación dentro de 10 días (76% vs 44%, P=0.004) y estancias hospitalarias más cortas comparado con lactulosa sola 1
- No hay datos sólidos que apoyen el uso de rifaximina sola sin lactulosa 1
Otras opciones adicionales:
- L-ornitina-L-aspartato (LOLA) intravenosa 30 g/día puede agregarse en casos refractarios, mostrando recuperación más rápida (1.92 vs 2.50 días, P=0.002) cuando se combina con lactulosa 1, 4
- Aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) orales 0.25 g/kg/día pueden usarse como agente alternativo o adicional 1, 4
- Albúmina intravenosa 1.5 g/kg/día hasta mejoría clínica o por máximo 10 días mostró mejor tasa de recuperación (75% vs 53.3%, P=0.03) cuando se combina con lactulosa 1, 4
Consideraciones Especiales
Pacientes con íleo o distensión abdominal:
- Suspenda la lactulosa oral si hay íleo 3
- Considere polietilenglicol como alternativa en pacientes con riesgo de íleo 3
Administración por sonda nasogástrica:
- Si hay sonda nasogástrica colocada y no hay contraindicaciones, la lactulosa puede administrarse por esta vía 3
Profilaxis secundaria: