What is the management of ketonuria in a urinalysis?

Manejo de la Cetonuria en el Uroanálisis

La cetonuria detectada en el uroanálisis requiere evaluación del contexto clínico del paciente, medición de glucosa sérica, y en pacientes diabéticos o con síntomas de cetoacidosis, debe iniciarse monitoreo estrecho y tratamiento según protocolos de cetoacidosis diabética (CAD) si está indicado. 1

Interpretación Clínica de la Cetonuria

Significado según el Contexto del Paciente

En pacientes diabéticos:

• La presencia de cetonuria, especialmente con hiperglucemia inexplicable o síntomas abdominales (dolor, náusea), sugiere CAD inminente o establecida, que es una emergencia médica 1, 2
• Los pacientes con diabetes tipo 1, historia de CAD, o tratados con inhibidores SGLT2 deben medir cetonas en orina o sangre cuando presenten hiperglucemia inexplicable o síntomas de cetosis 1
• La cetonuria tiene alta sensibilidad para CAD con alto valor predictivo negativo, siendo útil para descartar CAD 1, 2

En pacientes no diabéticos:

• La cetonuria puede representar una respuesta fisiológica normal al ayuno 2, 3
• Se encuentra en hasta 30% de las muestras de orina matutina en mujeres embarazadas como hallazgo normal 2, 3
• La cetosis por inanición produce acidosis menos severa que la CAD, con bicarbonato sérico usualmente no menor de 18 mEq/L 3

Evaluación Inicial Requerida

Cuando se detecta cetonuria, obtener inmediatamente:

• Glucosa plasmática 1
• Electrolitos séricos, nitrógeno ureico, creatinina 1
• Gasometría venosa (pH y anión gap) 1
• Osmolalidad sérica efectiva: 2[Na medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18 1

Criterios Diagnósticos de CAD

CAD en adultos se confirma cuando:

• Glucosa ≥250 mg/dL 1
• pH venoso <7.3 1
• Bicarbonato <15 mEq/L 1
• Cetonuria o cetonemia moderada 1

CAD pediátrica (≤20 años):

• Glucosa ≥250 mg/dL 1
• pH venoso <7.3 1
• Bicarbonato <15 mEq/L 1
• Cetonuria o cetonemia moderada 1

Protocolo de Manejo según Severidad

Para Cetonuria con CAD Confirmada

Terapia con insulina:

• Iniciar infusión continua de insulina regular intravenosa a 0.1 U/kg/hora después de bolo inicial de 0.1 U/kg 1
• Si la glucosa no disminuye 50 mg/dL en la primera hora, verificar estado de hidratación y duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr descenso constante de 50-75 mg/hora 1
• Cuando la glucosa alcance 250 mg/dL, disminuir la infusión de insulina a 0.05-0.1 U/kg/hora (3-6 U/hora) y agregar dextrosa (5-10%) a los líquidos intravenosos 1

Hidratación:

• Iniciar con solución salina isotónica para restaurar el volumen circulatorio 1
• En pacientes pediátricos, usar 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas (5 mL/kg/hora), sin exceder dos veces el mantenimiento 1

Para Cetonuria Leve sin CAD

En pacientes diabéticos con cetonuria pero sin criterios de CAD:

• Aumentar ingesta de líquidos orales para prevenir deshidratación 2
• Monitorear glucosa y cetonas cada 3-4 horas 2
• Considerar insulina adicional de acción corta o rápida si los niveles de cetonas aumentan o se desarrollan síntomas 2
• Para pacientes con glucosa normal pero cetonas elevadas, consumir algunos carbohidratos junto con insulina puede ayudar a suprimir la producción de cetonas 2
• Buscar atención médica si los niveles de cetonas aumentan a pesar de las intervenciones o si se desarrollan síntomas de cetoacidosis 2

Limitaciones Importantes de las Pruebas de Cetonuria

Problemas con el Método de Nitroprusiato

Las tiras reactivas de orina tienen limitaciones críticas:

• Solo miden acetoacetato y acetona, NO miden beta-hidroxibutirato (β-OHB), que es el cuerpo cetónico más fuerte y prevalente en CAD 1
• Durante el tratamiento, el β-OHB se convierte en acetoacetato, lo que puede hacer creer al clínico que la cetosis ha empeorado 1
• Por lo tanto, las evaluaciones de cetonas urinarias o séricas por el método de nitroprusiato NO deben usarse como indicador de respuesta a la terapia 1

Resultados falsos positivos:

• Orina altamente coloreada 1, 2
• Fármacos con grupos sulfhidrilo, incluyendo captopril 1, 2

Resultados falsos negativos:

• Tiras reactivas expuestas al aire por período prolongado 2
• Muestras de orina altamente ácidas 2

Método Preferido de Medición

La medición de β-OHB en sangre es el método preferido:

• Mide directamente el cuerpo cetónico predominante en CAD 1, 2
• Proporciona información cuantitativa más precisa 1
• Es superior a las pruebas de cetonuria para diagnosticar y monitorear el tratamiento de cetoacidosis 1, 2

Monitoreo Durante el Tratamiento

Durante la terapia de CAD, obtener cada 2-4 horas:

• Electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad 1
• pH venoso (usualmente 0.03 U menor que el pH arterial) y anión gap para monitorear resolución de acidosis 1
• Generalmente NO son necesarias gasometrías arteriales repetidas 1

La cetonemia típicamente tarda más en resolverse que la hiperglucemia 1

Criterios de Resolución de CAD

La CAD se considera resuelta cuando:

• Glucosa <200 mg/dL 1
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1
• pH venoso ≥7.3 1
• Anión gap ≤12 mEq/L 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con inhibidores SGLT2:

• Pueden desarrollar CAD euglucémica con glucosuria y cetonuria persistentes incluso después de suspender el medicamento 4
• La cetonuria puede persistir hasta 11 días después de la última dosis 4
• Requieren vigilancia prolongada incluso con glucosa sérica normal 4

Pacientes obesos con diabetes tipo 2:

• La cetonuria espontánea puede ocurrir en pacientes con niveles bajos de péptido C, indicando deficiencia insulínica severa 5
• Requiere individualización del manejo y precaución al retirar terapia con insulina 5