Manejo de la Cetoacidosis Diabética
Inicie inmediatamente con solución salina isotónica a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora, seguida de insulina regular intravenosa en infusión continua a 0.1 U/kg/hora, con reposición agresiva de potasio una vez confirmada la función renal. 1
Evaluación Inicial y Diagnóstico
Laboratorios esenciales al ingreso:
- Glucosa plasmática, nitrógeno ureico, creatinina, cetonas séricas (preferiblemente β-hidroxibutirato), electrolitos con brecha aniónica calculada, osmolalidad, análisis de orina, gasometría arterial, biometría hemática completa y electrocardiograma 1
- La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es superior al método de nitroprusiato, que solo detecta ácido acetoacético y acetona 1, 2
- Obtenga cultivos bacterianos de orina, sangre y otros sitios si sospecha infección, administrando antibióticos apropiados 1, 3
Terapia de Fluidos
Fase inicial de reanimación:
- Comience con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 1, 2, 3
- Continue la reposición de fluidos para corregir los déficits estimados dentro de las primeras 24 horas, con monitoreo cuidadoso para prevenir cambios rápidos en la osmolalidad sérica 1
- La reposición total de fluidos debe ser aproximadamente 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas 3
Transición a fluidos con dextrosa:
- Agregue soluciones con dextrosa (dextrosa al 5% con NaCl 0.45-0.75%) cuando la glucosa plasmática descienda, para mantener niveles adecuados de glucosa mientras continúa la terapia con insulina para eliminar la cetosis 2
Terapia con Insulina
Protocolo de administración:
- Administre un bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/hora 1
- Si la glucosa plasmática no disminuye 50 mg/dL del valor inicial en la primera hora, duplique la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución constante de 50-75 mg/hora 1
- NUNCA interrumpa la infusión de insulina cuando los niveles de glucosa caigan; en su lugar, agregue dextrosa para prevenir hipoglucemia mientras continúa la insulina para eliminar la cetosis 2
- Continue la infusión de insulina hasta la resolución de la cetoacidosis (pH >7.3, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L y brecha aniónica ≤12 mEq/L) independientemente de los niveles de glucosa 2
Manejo de Electrolitos
Reposición de potasio:
- Monitoree los niveles de potasio estrechamente, ya que los déficits totales de potasio corporal son comunes a pesar de niveles séricos iniciales potencialmente normales o elevados debido a la acidosis 1
- Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, agregue 20-40 mEq/L de potasio a la infusión cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5.5 mEq/L 1
- Incluya 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) en la infusión una vez que el potasio sérico sea <5.3 mEq/L 2, 3
- Mantenga el potasio sérico entre 4-5 mmol/L durante todo el tratamiento 2
Bicarbonato:
- La administración de bicarbonato generalmente NO se recomienda para pacientes con pH >6.9 2
Monitoreo Durante el Tratamiento
Frecuencia de laboratorios:
- Verifique la glucosa en sangre cada 1-2 horas 2
- Extraiga sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso 2, 3
- Siga el pH venoso y la brecha aniónica para monitorear la resolución de la acidosis 2
Transición a Insulina Subcutánea
Criterios de resolución de CAD:
- Glucosa estabilizada, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, pH venoso >7.3 y brecha aniónica ≤12 mEq/L 2
Protocolo de transición crítico:
- Administre insulina basal (glargina o detemir) 2-4 horas ANTES de suspender la infusión de insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote 2, 3
- La administración de una dosis baja de análogo de insulina basal además de la infusión de insulina intravenosa puede prevenir la hiperglucemia de rebote 2
- Cuando la CAD se resuelva y el paciente pueda comer, inicie un esquema de insulina de dosis múltiples usando una combinación de insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada 3
Consideraciones en Poblaciones Especiales
Niños y adolescentes:
- En jóvenes con cetoacidosis, el tratamiento con insulina subcutánea o intravenosa debe iniciarse para corregir rápidamente la hiperglucemia y el trastorno metabólico 1
- La terapia con insulina debe iniciarse para niños y adolescentes con DM2 que están cetóticos o en cetoacidosis diabética y en quienes la distinción entre DM1 y DM2 no está clara 1
Trampas Comunes a Evitar
Errores críticos que causan morbilidad y mortalidad:
- Corrección excesivamente rápida de los déficits de líquidos, que puede llevar a edema cerebral, particularmente en niños 1
- Suspensión prematura de la infusión de insulina antes de que se resuelva la acidosis 1, 2
- Reposición inadecuada de potasio, que puede llevar a arritmias potencialmente mortales 1
- No suspender la insulina IV sin administración previa de insulina basal: este es el error más común que lleva a la recurrencia de CAD 3
- Interrupción de la infusión de insulina cuando los niveles de glucosa caen sin agregar dextrosa 2
- Administración inadecuada de carbohidratos junto con insulina en CAD euglucémica, lo que puede perpetuar la cetosis 2
- Falta de identificación y tratamiento de la causa precipitante, lo que lleva a la recurrencia 1
- Transición de insulina IV a subcutánea sin superposición, resultando en cetoacidosis recurrente 1
- Confiar únicamente en el método de nitroprusiato para medir cetonas, que no detecta β-hidroxibutirato, el cuerpo cetónico predominante en CAD 2
Planificación del Alta
Elementos esenciales antes del alta:
- Un plan de alta estructurado debe adaptarse al individuo para reducir la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de reingreso 1
- Incluya educación sobre el reconocimiento, prevención y manejo de la CAD para todos los individuos afectados o en alto riesgo de estos eventos 1
- Programe citas de seguimiento antes del alta para aumentar la probabilidad de que los pacientes asistan 1