Diagnóstico: Neuropatía Diabética Dolorosa con Componente Proximal Motor
Respuestas a las Preguntas del Caso
Durante la exploración física es posible identificar:
- La hiperalgesia al tacto (alodinia) es característica distintiva de la neuropatía diabética dolorosa, donde el contacto con ropa o sábanas provoca dolor intenso 1, 2
- Este paciente presenta dolor ardoroso con disestesias e hipoestesias, hallazgos típicos de neuropatía de fibras pequeñas con componente doloroso 1, 2
- La ataxia sensorial requeriría pérdida propioceptiva severa, no presente en este caso 1
La afectación de esta patología consiste en:
C) Alteración sensitiva distal 1, 2
- La neuropatía diabética típicamente comienza con alteraciones sensitivas distales que progresan proximalmente en patrón "en calcetín" 1, 3
- Las disestesias e hipoestesias en miembros pélvicos representan la afectación sensitiva distal característica 1, 2
- Aunque puede haber debilidad muscular, la alteración sensitiva distal es el hallazgo primario y más característico 1, 3
El tipo de alteración neurológica es:
D) Neuropatía de fibras pequeñas 1, 2
- El dolor ardoroso, las disestesias y la hiperalgesia al tacto son manifestaciones clásicas de neuropatía de fibras pequeñas 1, 2
- Las fibras pequeñas (Aδ y C) transmiten dolor y temperatura, explicando los síntomas de este paciente 1, 4
- La neuropatía proximal motora puede coexistir pero el cuadro predominante es de fibras pequeñas 2, 5
En los estudios complementarios es fácil encontrar:
D) Prueba anormal de monofilamento 2, 6
- La evaluación con monofilamento de 10-g es la prueba estándar para identificar pérdida de sensación protectora en neuropatía diabética 2, 6
- Los estudios de conducción nerviosa pueden ser normales en neuropatía de fibras pequeñas, ya que evalúan principalmente fibras grandes 1, 4
- La plexopatía lumbosacra y el bloqueo de conducción son hallazgos menos comunes en neuropatía diabética típica 5, 3
Plan de Manejo Integral
Control Metabólico Inmediato
Optimizar control glucémico gradualmente para prevenir progresión, evitando reducción rápida de HbA1c que puede precipitar neuropatía aguda dolorosa 7, 2
- Ajustar insulinoterapia para alcanzar HbA1c 6-7% de forma gradual 7, 2
- Controlar presión arterial y lípidos agresivamente para prevenir progresión en diabetes tipo 2 7, 2
- Considerar inhibidores SGLT-2 por beneficios cardiovasculares y renales en paciente con ERC 2
Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático (Primera Línea)
Iniciar pregabalina 150 mg/día dividida en dos dosis, titulando hasta 300-600 mg/día según respuesta y tolerancia 7, 2, 8
- Pregabalina y duloxetina son los únicos agentes aprobados por FDA y EMA específicamente para dolor neuropático diabético 7, 2, 9, 8
- Alternativa: duloxetina 60 mg/día, puede aumentar a 120 mg/día 7, 2, 9
- Alternativa: gabapentina 900-3600 mg/día dividida en tres dosis 7, 2, 4
Opciones de Segunda Línea si Falla Primera Línea
Considerar antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10-75 mg/día) iniciando con dosis bajas, especialmente en paciente de 62 años 7, 10
- Iniciar amitriptilina 10 mg nocturno, titular gradualmente hasta 75 mg/día máximo 7
- Precaución: dosis >100 mg/día asociadas con muerte súbita cardiaca 7
- Evaluar contraindicaciones cardiacas antes de iniciar tricíclicos 7
- Opioides (tramadol 200-400 mg/día, oxicodona 20-80 mg/día) reservados para casos refractarios 7, 4
Cuidado Preventivo del Pie (Crítico en Este Paciente)
Evaluación inmediata con monofilamento de 10-g para estratificar riesgo de ulceración y amputación 2, 6
- Educación sobre inspección diaria de pies, buscando lesiones, ampollas o cambios de color 2, 6
- Calzado apropiado con espacio adecuado y sin costuras internas que causen fricción 2, 6
- Referencia a podología para cuidado regular de uñas y callosidades 2, 6
- Evitar caminar descalzo, incluso en casa 1, 6
Advertencias Críticas Específicas para Este Paciente
Evitar nitrofurantoína absolutamente en este paciente diabético con ERC, ya que causa neuropatía inducida por fármaco 2
- Evaluar niveles de vitamina B12, especialmente si usa metformina, ya que la deficiencia aumenta riesgo de neuropatía 2
- Monitorear función renal antes de iniciar pregabalina o gabapentina, ajustando dosis según clearance de creatinina 8
- Vigilar síntomas de depresión y ansiedad, presentes en >66% de pacientes con neuropatía diabética dolorosa 1
Modificaciones del Estilo de Vida
Implementar actividad física regular como terapia no farmacológica para neuropatía y control glucémico 1, 6
- Ejercicio aeróbico moderado 150 minutos/semana, adaptado a limitaciones de movilidad 1, 6
- Fisioterapia para mantener fuerza muscular (actualmente 4/5) y prevenir mayor deterioro 2
- Cesación de tabaquismo si aplica, factor de riesgo significativo para progresión 6
Seguimiento y Monitoreo
Reevaluar respuesta al tratamiento del dolor a las 2-4 semanas, ajustando dosis o cambiando agente según necesidad 7, 2