What is the differential diagnosis for a patient presenting with a punctiform, erythematous, macular rash primarily on the upper limbs and back, with minimal lower limb involvement, sparing the palms and soles, accompanied by pruritus and pain relieved by digital pressure?

Diagnóstico Diferencial de Rash Eritematoso Macular Puntiforme

El diagnóstico diferencial más probable incluye exantema viral (especialmente enterovirus o parvovirus B19), reacción medicamentosa, y enfermedad de Kawasaki, con menor probabilidad de fiebre manchada de las Montañas Rocosas si hay fiebre asociada. 1

Características Clave que Orientan el Diagnóstico

El Respeto de Palmas y Plantas es Altamente Significativo

• El respeto de palmas y plantas descarta prácticamente sífilis secundaria, que clásicamente presenta rash maculopapular que INCLUYE palmas y plantas 2
• Los exantemas virales típicamente respetan palmas y plantas, especialmente enterovirus, herpesvirus humano 6 (roseola), y virus de Epstein-Barr 1
• La enfermedad de Kawasaki presenta eritema Y edema doloroso de palmas y plantas en fase aguda, seguido de descamación periungual a las 2-3 semanas, por lo que el respeto de estas áreas hace menos probable este diagnóstico 3

Distribución Anatómica Específica

• La distribución predominante en miembros superiores y dorso con mínima afectación de miembros inferiores sugiere fuertemente exantema viral, particularmente enterovirus 1
• El parvovirus B19 (eritema infeccioso) presenta inicialmente "mejillas abofeteadas" en cara, seguido de rash reticulado en tronco y extremidades, con respeto de palmas y plantas en 80% de casos 4
• Las reacciones medicamentosas presentan máculas eritematosas amplias o rash maculopapular reticular fino, típicamente en tronco y extremidades 1, 5

El Dolor que Desaparece con Digitopresión es Inusual

• Esta característica no es típica de ninguna de las entidades clásicas mencionadas en las guías
• Sugiere un componente inflamatorio superficial sin púrpura verdadera (que NO desaparece con presión)
• Descarta lesiones purpúricas o petequiales, que serían preocupantes para fiebre manchada de las Montañas Rocosas o vasculitis 6, 1

Diagnósticos Diferenciales Prioritarios

1. Exantema Viral (Más Probable)

• Enterovirus: distribución en tronco y extremidades respetando palmas, plantas, cara y cuero cabelludo 1
• Parvovirus B19: rash reticulado o "encaje" característico en 80% de casos, con prurito en 50% 4
• Herpesvirus humano 6 (roseola): rash macular tras fiebre alta, aunque más común en niños 1
• Las lesiones virales permanecen fijas por mínimo 7 días, a diferencia de urticaria que resuelve en 24 horas 7

2. Reacción Medicamentosa

• Interrogar específicamente sobre antibióticos, AINEs, anticonvulsivantes o cualquier medicamento nuevo en las últimas 2-3 semanas 1
• Las erupciones medicamentosas presentan máculas eritematosas amplias o rash maculopapular reticular fino 1
• La clindamicina puede causar exantema maculopapular con prurito, iniciando típicamente al 3er día de tratamiento 5

3. Enfermedad de Kawasaki (Considerar si Hay Fiebre Prolongada)

• Requiere ≥5 días de fiebre más ≥4 criterios clínicos principales 3
• El rash aparece dentro de 5 días del inicio de fiebre, típicamente maculopapular difuso, escarlatiniforme o tipo eritema multiforme 3
• Característica distintiva: eritema Y edema doloroso de manos/pies en fase aguda, NO respeto de estas áreas 3
• Acentuación en región inguinal con descamación temprana es característica 3

4. Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (Si Hay Fiebre y Cefalea)

• Inicialmente presenta máculas rosadas pequeñas que blanquean en extremidades 2-4 días después del inicio de fiebre 1
• CRÍTICO: Si hay fiebre + rash + cefalea + exposición a garrapatas o área endémica, iniciar doxiciclina 100 mg dos veces al día INMEDIATAMENTE sin esperar confirmación serológica 6, 1
• La progresión a petequias indica enfermedad avanzada con mortalidad hasta 20% si no se trata 6
• Hasta 40% de pacientes NO reportan picadura de garrapata 6

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Historia Clínica Específica Requerida

• Duración exacta de la fiebre (si presente): ≥5 días sugiere Kawasaki 3
• Medicamentos nuevos en últimas 2-3 semanas: antibióticos, AINEs, anticonvulsivantes 1
• Exposición a garrapatas o viaje a área endémica en meses de verano 6, 1
• Evolución de las lesiones: documentar con fotografías y marcar bordes para seguimiento 7
• Síntomas asociados: cefalea severa, mialgias, malestar general 6

Laboratorios Prioritarios (Si Hay Fiebre)

• Biometría hemática completa con diferencial 6, 1
• Panel metabólico completo (buscar hiponatremia en RMSF) 1
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) 6
• Serología aguda para R. rickettsii, E. chaffeensis si se sospecha RMSF/ehrlichiosis 1

Cuándo NO Esperar Resultados

• Si hay fiebre + rash + cefalea + trombocitopenia y/o hiponatremia: iniciar doxiciclina INMEDIATAMENTE 6, 1
• Si hay fiebre ≥5 días con ≥4 criterios de Kawasaki: administrar inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg en infusión única dentro de 10 días del inicio de fiebre 6
• El retraso en tratamiento aumenta significativamente la mortalidad en ambas condiciones 6, 1

Trampas Diagnósticas Críticas a Evitar

• NO excluir RMSF por ausencia de historia de picadura de garrapata (40% no la reportan) 6
• NO excluir Kawasaki si la fiebre resolvió espontáneamente después de 7 días 3
• NO esperar confirmación serológica para iniciar doxiciclina si RMSF es sospechada (IgM/IgG no detectables antes de segunda semana) 6
• Las erupciones vesiculares, bullosas o petequiales NO son consistentes con Kawasaki y deben hacer buscar diagnóstico alternativo 3