Điều trị tràn khí màng phổi
Đánh giá ban đầu và phân loại
Điều trị tràn khí màng phổi phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và loại tràn khí (nguyên phát hay thứ phát), chứ không chỉ dựa vào kích thước trên phim X-quang. 1
Các yếu tố cần đánh giá:
- Triệu chứng lâm sàng: Đánh giá mức độ khó thở, đau ngực, nhịp thở, nhịp tim, huyết áp, SpO2 và khả năng nói thành câu hoàn chỉnh 2
- Phân loại: Xác định tràn khí nguyên phát (không có bệnh phổi nền) hay thứ phát (có bệnh phổi nền như COPD) 1, 2
- Kích thước: Nhỏ (<3 cm khoảng cách đỉnh-vòm) hay lớn (≥3 cm) trên X-quang ngực 2
Thuật toán điều trị theo từng trường hợp
Tràn khí nguyên phát không triệu chứng hoặc ít triệu chứng
Quản lý bảo tồn (theo dõi) có thể được xem xét cho bệnh nhân tràn khí nguyên phát ít triệu chứng (không đau hoặc khó thở đáng kể, không suy giảm sinh lý), bất kể kích thước. 1
- Cung cấp oxy lưu lượng cao (10 L/phút) để tăng tốc độ tái hấp thu khí 2
- Hướng dẫn bệnh nhân quay lại ngay nếu xuất hiện khó thở 2
- Chụp X-quang kiểm tra sau 2 tuần 1
Tràn khí nguyên phát có triệu chứng
Hút khí đơn giản nên được thử nghiệm như điều trị tuyến đầu, với tỷ lệ thành công 59-83%. 1, 2
Kỹ thuật hút khí:
- Hút khí đơn giản bằng kim có tỷ lệ thành công tương đương với dẫn lưu ống ngực nhưng ít xâm lấn hơn 1
- Có thể hút lại lần thứ hai nếu lần đầu thất bại và đã hút <2,5 lít 1, 2
- Bệnh nhân được điều trị thành công bằng hút khí nên được quan sát để đảm bảo ổn định lâm sàng trước khi xuất viện 1
Nếu hút khí thất bại:
- Chuyển sang dẫn lưu ống ngực cỡ nhỏ (≤14F) hoặc trung bình (16F-22F) 2
- Ống thông nhỏ (pigtail catheter) có tỷ lệ thành công tương đương ống ngực lớn (79,84% so với 82,87%) nhưng ít biến chứng hơn 3
Tràn khí thứ phát (có bệnh phổi nền)
Dẫn lưu ống ngực được khuyến cáo như điều trị ban đầu cho tràn khí thứ phát lớn (>2 cm), đặc biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi. 1
- Tràn khí thứ phát có nguy cơ thất bại cao với hút khí đơn giản (chỉ 19-31% thành công ở người >50 tuổi) 1
- Sử dụng ống ngực 16F-22F cho hầu hết bệnh nhân 2
- Nhập viện ít nhất 24 giờ để quan sát, ngay cả khi hút khí thành công 1
- Điều trị tích cực bệnh phổi nền đồng thời 1
Quản lý ngoại trú với van Heimlich
Quản lý ngoại trú nên được xem xét cho điều trị ban đầu tràn khí nguyên phát ở bệnh nhân có hỗ trợ tốt, tại các trung tâm có chuyên môn và cơ sở theo dõi. 1
- Yêu cầu phối hợp chặt chẽ giữa khoa cấp cứu, nội khoa và hô hấp 1
Các trường hợp đặc biệt
Tràn khí áp lực (tension pneumothorax)
Nếu có tràn khí áp lực, cần đặt kim có độ dài đủ ngay lập tức vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn và để lại cho đến khi đặt được ống dẫn lưu hoạt động. 1
- Tình trạng lâm sàng nặng nề với suy giảm tim phổi đột ngột 1
- Không phụ thuộc vào kích thước tràn khí trên phim 1
Tràn khí ở bệnh nhân xơ nang (cystic fibrosis)
Điều trị sớm và tích cực được khuyến cáo, với can thiệp phẫu thuật nên được xem xét sau đợt đầu tiên nếu bệnh nhân đủ điều kiện. 1
- Tràn khí liên quan đến bệnh nặng hơn và có thể đe dọa tính mạng 1
- Kháng sinh tĩnh mạch đồng thời để ngăn ứ đờm 1
- Cắt màng phổi một phần có tỷ lệ thành công 95% 1
Tràn khí liên quan AIDS
Điều trị sớm và tích cực bao gồm dẫn lưu ống ngực và chuyển phẫu thuật sớm được khuyến cáo. 1
- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn, rò khí kéo dài hơn 1
- Cần điều trị Pneumocystis carinii đồng thời 1
Rút ống dẫn lưu và theo dõi
Tiêu chuẩn rút ống:
- Rút ống theo từng giai đoạn để đảm bảo rò khí đã ngừng 2
- Xác nhận phổi nở lại bằng X-quang sau khi ngừng hút 2
Hướng dẫn xuất viện:
- Tránh đi máy bay cho đến khi X-quang xác nhận phổi nở hoàn toàn (thường 6 tuần) 1, 2
- Tránh lặn vĩnh viễn trừ khi đã cắt màng phổi hai bên 1, 2
- Bỏ thuốc lá để giảm nguy cơ tái phát 4
Phòng ngừa tái phát
Chỉ định phẫu thuật:
- Phẫu thuật nên được xem xét sau tràn khí lần thứ hai cùng bên hoặc lần đầu bên đối diện 1
- Có thể xem xét phẫu thuật ngay từ lần đầu ở những người có nguy cơ cao (thợ lặn, phi công, quân nhân, hoặc đã có tràn khí áp lực) 1
- Kỹ thuật thường dùng: Cắt bóng khí và mài màng phổi qua nội soi lồng ngực 5
Dính màng phổi hóa học:
- Có thể xem xét cho tràn khí thứ phát tái phát (ví dụ: COPD nặng) 1
- Cung cấp giảm đau đầy đủ trước và sau điều trị 1
- Talc qua ống dẫn lưu khi phẫu thuật chống chỉ định 1, 5