What is the empirical treatment for bacterial encephalitis?

Tratamiento Empírico de Encefalitis Bacteriana

El tratamiento empírico de la encefalitis bacteriana debe incluir aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas) iniciado inmediatamente para cubrir herpes simple, combinado con antibióticos apropiados para meningitis bacteriana según factores de riesgo del paciente, todo administrado dentro de la primera hora de sospecha clínica. 1

Enfoque Terapéutico Inicial

Aciclovir Universal

• Administre aciclovir inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de encefalitis, independientemente de la etiología presunta, ya que el tratamiento temprano del herpes simple reduce significativamente la mortalidad y las secuelas graves. 1, 2
• La dosis es 10 mg/kg IV cada 8 horas en adultos y niños con función renal normal, y 20 mg/kg IV cada 8 horas en neonatos. 1, 2
• El aciclovir debe iniciarse tan pronto como sea posible, incluso antes de obtener neuroimágenes o punción lumbar. 1

Cobertura Antibacteriana Empírica

La selección de antibióticos debe basarse en la edad del paciente y factores de riesgo específicos:

Pacientes < 1 mes (Neonatos)

• Amoxicilina/ampicilina más cefotaxima (50 mg/kg si < 1 semana de edad). 1
• Alternativamente: amoxicilina/ampicilina más aminoglucósido. 1, 3

Niños y Adultos < 50 años sin factores de riesgo

• Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) como monoterapia si las tasas locales de resistencia de S. pneumoniae a penicilina son bajas. 1
• Si hay tasas elevadas de resistencia a penicilina: añadir vancomicina o rifampicina a la cefalosporina de tercera generación. 1
• Dosis: ceftriaxona 2g IV cada 12 horas o cefotaxima 2g IV cada 4-6 horas en adultos; cefotaxima 300 mg/kg/día o ceftriaxona 100 mg/kg/día en niños. 3

Adultos ≥ 50 años o con factores de riesgo para Listeria

• Cefalosporina de tercera generación más ampicilina (2g IV cada 4 horas en adultos) para cubrir Listeria monocytogenes. 1
• Los factores de riesgo para Listeria incluyen: alcoholismo, diabetes mellitus, esplenectomía, malignidad, inmunosupresión, embarazo. 1

Meningitis/Encefalitis Nosocomial o Post-neuroquirúrgica

• Meropenem (2g IV cada 8 horas) más vancomicina (15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas) o linezolid. 1, 4
• Alternativa: ceftazidima más linezolid, o cefepime más linezolid. 1

Consideraciones Adicionales por Contexto Epidemiológico

Infecciones Rickettsiales o Ehrlichiales

• Añada doxiciclina (100 mg IV cada 12 horas) al régimen empírico si hay exposición estacional apropiada, picaduras de garrapatas, o presentación clínica sugestiva. 1

Inmunocompromiso Severo

• Cefalosporina de tercera generación más metronidazol, combinado con trimetoprim-sulfametoxazol y voriconazol para cubrir Toxoplasma, Nocardia, y hongos. 1
• Esto aplica a pacientes con trasplante de órganos, quimioterapia activa, o neoplasias hematológicas. 1

Momento Crítico de Administración

• El tratamiento antibiótico debe iniciarse dentro de 1 hora de la sospecha clínica, independientemente de si se ha realizado neuroimagen o punción lumbar. 1
• No retrase los antibióticos esperando estudios de imagen en pacientes con sospecha de meningitis/encefalitis bacteriana. 1
• La demora en el tratamiento antibiótico > 2 horas se asocia con manejo inapropiado y peor pronóstico. 1

Advertencias Importantes

Errores Comunes a Evitar

• No use penicilina como monoterapia en meningitis nosocomial, pacientes inmunodeficientes, o aquellos con viaje reciente a países con alta prevalencia de neumococos resistentes a penicilina. 1
• No use cefalosporinas de tercera generación como monoterapia para Pseudomonas spp.; siempre requiere terapia combinada. 1
• No omita la cobertura para Listeria en pacientes ≥ 50 años o con factores de riesgo, ya que las cefalosporinas no cubren este patógeno. 1

Ajuste Según Resultados

• Una vez identificado el patógeno, ajuste la terapia antimicrobiana específicamente según susceptibilidades, o descontinúe si no hay tratamiento disponible para el agente etiológico identificado. 1
• Si el LCR muestra < 10 leucocitos/mm³ y la PCR para herpes simple es negativa, considere repetir la PCR en una segunda muestra de LCR 3-7 días después antes de suspender aciclovir. 1

Terapia Adyuvante

• Considere dexametasona (0.15 mg/kg IV cada 6 horas por 2-4 días) en meningitis bacteriana, especialmente por S. pneumoniae, administrada antes o con la primera dosis de antibióticos. 1
• La dexametasona ha demostrado reducción de mortalidad y secuelas en estudios de implementación clínica. 1

Duración del Tratamiento

• Aciclovir para encefalitis por herpes simple: 14-21 días en adultos y niños; 21 días en neonatos. 2
• Antibióticos para meningitis bacteriana: típicamente 10-14 días según el patógeno (S. pneumoniae: 10-14 días; N. meningitidis: 7 días; Listeria: 21 días). 3
• Meropenem para meningitis: eficacia demostrada con tasas de curación del 78% en estudios comparativos. 4