What is the most likely diagnosis and initial management for a 37-year-old woman presenting with generalized malaise, weight loss, intermittent palpitations, insomnia, and recent onset of neck and lumbar pain, and headache, following a significant life event?

Diagnóstico y Manejo de Mujer de 37 Años con Síntomas Somáticos Post-Duelo

Diagnóstico Probable: Depresión Mayor

El diagnóstico más probable es Depresión Mayor (opción D), dado que la paciente presenta síntomas depresivos persistentes por 18 meses tras un evento vital significativo (fallecimiento del padre), con manifestaciones somáticas múltiples que incluyen pérdida de peso, insomnio, y dolor musculoesquelético generalizado. 1

Razonamiento Diagnóstico

• La presentación clínica cumple criterios para depresión mayor: malestar general prolongado (18 meses), pérdida de peso significativa (4 kg), alteraciones del sueño (insomnio), y múltiples síntomas somáticos (palpitaciones, sudoración, dolor cervical, lumbar y cefalea) 1, 2
• El duelo normal (opción A) típicamente no persiste con esta intensidad por 18 meses ni presenta esta constelación de síntomas somáticos 1
• La fibromialgia (opción C) es menos probable como diagnóstico primario, aunque el dolor musculoesquelético puede ser manifestación de depresión 1
• La paciente se observa "afligida y tensa" con hiperreflexia leve y dolor en múltiples puntos musculares, hallazgos consistentes con ansiedad y tensión muscular asociadas a depresión 3

Estudio de Mayor Utilidad: Determinación de TSH (Opción C)

La determinación de TSH es el estudio de mayor utilidad para el diagnóstico diferencial, ya que el hipotiroidismo puede presentarse con síntomas idénticos a la depresión y debe descartarse antes de iniciar tratamiento antidepresivo. 2, 4, 5

Justificación de Estudios

• El hipotiroidismo no tratado está significativamente asociado con depresión y ansiedad, y puede presentarse con pérdida de peso, palpitaciones, insomnio, dolor musculoesquelético y cefalea 2, 4
• Entre 3.6% a 4% de pacientes con depresión tienen hipotiroidismo subclínico o leve que solo se detecta mediante pruebas de función tiroidea 6
• Los niveles anormales de TSH (tanto bajos como altos) se asocian con mayor probabilidad de depresión clínicamente relevante (OR 1.19 para TSH bajo, OR 1.26 para TSH alto) 5
• El TAC de cráneo (opción A) no está indicado sin signos neurológicos focales 3
• El electrocardiograma (opción B) es útil para evaluar palpitaciones pero no establece el diagnóstico diferencial principal 3
• El electroencefalograma (opción D) solo está indicado si se sospecha epilepsia, lo cual no es consistente con esta presentación 3

Manejo Inicial: Psicoterapia (Opción C)

El manejo inicial debe ser psicoterapia, especialmente considerando que los síntomas iniciaron tras un evento vital significativo (duelo) y la paciente presenta depresión de intensidad moderada sin criterios de severidad que requieran farmacoterapia inmediata. 1

Algoritmo de Tratamiento

• La psicoterapia es apropiada como primera línea en depresión moderada, particularmente cuando hay un desencadenante psicosocial claro (duelo patológico) 1
• La sertralina (opción A) sería apropiada si la psicoterapia falla o si hay criterios de depresión severa, pero no como manejo inicial en este caso 1
• La levotiroxina (opción B) solo está indicada si se confirma hipotiroidismo mediante TSH elevada 2, 6
• La pregabalina (opción D) no es tratamiento de primera línea para depresión mayor 1

Trampa clínica importante: Siempre descartar hipotiroidismo antes de atribuir todos los síntomas a depresión primaria, ya que el hipotiroidismo no tratado puede causar o exacerbar síntomas depresivos y requiere tratamiento específico con levotiroxina 2, 4, 6

Respuesta al Tratamiento: Indefinido (Opción D)

La respuesta al tratamiento es indefinida y variable, ya que depende de múltiples factores incluyendo la modalidad de tratamiento elegida, la severidad de la depresión, y si existe hipotiroidismo comórbido no tratado. 1, 2

Cronología de Respuesta Esperada

• Si se inicia psicoterapia, la respuesta puede tomar 2-3 meses para evaluarse adecuadamente 1
• Si se requiere tratamiento farmacológico posteriormente, los antidepresivos típicamente requieren 2-4 semanas para mostrar efecto inicial, con respuesta completa en 6-12 semanas 1
• Si se identifica y trata hipotiroidismo comórbido, la mejoría de síntomas depresivos puede tomar semanas a meses después de normalizar la función tiroidea 2, 6
• El seguimiento debe realizarse a los 2-3 meses después de iniciar o cambiar tratamiento, luego cada 6-12 meses 1

Consideración crítica: La presencia de hipotiroidismo no tratado puede hacer que los pacientes sean resistentes al tratamiento antidepresivo, por lo que la evaluación tiroidea es esencial antes de concluir que hay falta de respuesta al tratamiento 2, 6