Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
Manejo Agudo en Pacientes Hemodinámicamente Estables
El tratamiento de primera línea para la taquicardia supraventricular debe comenzar con maniobras vagales, seguidas inmediatamente por adenosina intravenosa si las maniobras fallan, logrando tasas de éxito del 27.7% y 90-95% respectivamente. 1
Secuencia de Tratamiento Inicial
Paso 1: Maniobras Vagales
- Realizar la maniobra de Valsalva con el paciente en posición supina, aumentando la presión intratorácica al pujar contra la glotis cerrada durante 10-30 segundos, equivalente a 30-40 mm Hg 1
- Si Valsalva falla, realizar masaje del seno carotídeo aplicando presión constante sobre el seno carotídeo derecho o izquierdo durante 5-10 segundos, después de confirmar ausencia de soplos mediante auscultación 1
- Como alternativa, aplicar una toalla mojada con agua helada sobre la cara para activar el reflejo de inmersión 1
- Advertencia crítica: Nunca aplicar presión sobre los globos oculares, ya que esta práctica es peligrosa y ha sido abandonada 1, 2
Paso 2: Adenosina Intravenosa
- Administrar adenosina si las maniobras vagales fallan, con efectividad del 90-95% para terminar TRNAV y TRAV ortodrómica 1, 3
- Aproximadamente 30% de los pacientes experimentan efectos secundarios menores y breves (<1 minuto) 1
- Tener cardioversión eléctrica disponible, ya que la adenosina puede precipitar fibrilación auricular que conduce rápidamente al ventrículo y potencialmente causar fibrilación ventricular 1
Paso 3: Bloqueadores de Canales de Calcio o Beta-Bloqueadores Intravenosos
- Si adenosina falla, administrar diltiazem o verapamilo intravenoso, con tasas de éxito del 80-98% para conversión a ritmo sinusal 1
- Los beta-bloqueadores intravenosos son razonables pero menos efectivos que los bloqueadores de canales de calcio 1
- Contraindicaciones absolutas: Evitar diltiazem o verapamilo en pacientes con taquicardia ventricular sospechada, fibrilación auricular preexcitada, o insuficiencia cardíaca sistólica, ya que pueden causar inestabilidad hemodinámica y fibrilación ventricular 1, 2
Paso 4: Cardioversión Sincronizada
- Realizar cardioversión sincronizada cuando la terapia farmacológica falla o está contraindicada en pacientes estables 1
- La cardioversión es altamente efectiva para terminar TSV (incluyendo TRAV y TRNAV) 1
Manejo Agudo en Pacientes Hemodinámicamente Inestables
La cardioversión sincronizada debe realizarse inmediatamente en pacientes con signos de hipotensión, estado mental alterado, shock, dolor torácico o insuficiencia cardíaca aguda cuando las maniobras vagales o adenosina no terminan la taquicardia o no son factibles. 1, 4
- La cardioversión es altamente efectiva y evita complicaciones asociadas con terapia antiarrítmica 1
- Debe considerarse tempranamente en el manejo de pacientes hemodinámicamente inestables 1
Consideraciones Especiales: Fibrilación Auricular Preexcitada
Para pacientes hemodinámicamente inestables con fibrilación auricular preexcitada, realizar cardioversión sincronizada inmediatamente. 1, 2
Para pacientes estables con fibrilación auricular preexcitada:
- Administrar ibutilida o procainamida intravenosa 1, 4
- Nunca usar bloqueadores del nodo AV (verapamilo, diltiazem, beta-bloqueadores) ya que pueden acelerar la conducción sobre la vía accesoria, aumentando la frecuencia ventricular y potencialmente causando fibrilación ventricular 2
Manejo a Largo Plazo
La ablación por catéter es la terapia más efectiva para prevenir TSV recurrente, con tasas de éxito del 94.3-98.5% en un solo procedimiento. 4, 3
Opciones Farmacológicas para Pacientes que Rechazan o No Son Candidatos para Ablación
- Beta-bloqueadores orales, diltiazem o verapamilo como terapia de primera línea para manejo continuo en pacientes sin preexcitación ventricular 1, 4, 2
- Flecainida o propafenona para pacientes sin enfermedad cardíaca estructural 4
- Advertencia: Flecainida tiene riesgo proarrítmico del 4% en pacientes con TSV, incluyendo un caso fatal de TV/FV reportado en pacientes con fibrilación auricular paroxística y enfermedad coronaria conocida 5