Diagnóstico y Tratamiento del Asma
Diagnóstico
El diagnóstico del asma es clínico y debe confirmarse con espirometría demostrando obstrucción variable del flujo aéreo mediante prueba de reversibilidad con broncodilatador. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
- Espirometría obligatoria: Mida FEV1/FVC y realice prueba de reversibilidad con broncodilatador (mejora ≥12% y ≥200 mL del FEV1 confirma el diagnóstico). 1
- Mediciones de flujo espiratorio máximo (PEF): Establezca valores basales y evalúe la variabilidad diaria (variabilidad >20% sugiere asma). 1
- Síntomas clave a documentar: Frecuencia de síntomas diurnos, despertares nocturnos, limitación de actividades, y uso de medicamentos de rescate. 2, 1
- Pruebas de alergia: En pacientes con asma persistente que requieren medicación diaria, realice pruebas cutáneas o in vitro para alérgenos perennes. 2
Descartar Diagnósticos Alternativos
- Evalúe asma variante de tos, disfunción de cuerdas vocales, ERGE y apnea obstructiva del sueño en presentaciones atípicas. 1
- Identifique comorbilidades que impiden el control: sinusitis, rinitis, ERGE, obesidad, estrés o depresión. 2
Clasificación de Severidad y Control
Clasificación Inicial de Severidad (Pacientes Sin Tratamiento)
Clasifique la severidad del asma antes de iniciar tratamiento usando dos dominios: deterioro actual y riesgo futuro. 2
Criterios de Severidad en Adultos y Adolescentes ≥12 años: 2
- Intermitente: Síntomas ≤2 días/semana, despertares nocturnos ≤2 veces/mes, FEV1 >80% predicho, 0-1 exacerbación/año
- Persistente Leve: Síntomas >2 días/semana (no diarios), despertares nocturnos 3-4 veces/mes, FEV1 >80% predicho
- Persistente Moderada: Síntomas diarios, despertares nocturnos >1 vez/semana, FEV1 60-80% predicho
- Persistente Severa: Síntomas durante todo el día, despertares nocturnos frecuentes (≥7 veces/semana), FEV1 <60% predicho
Evaluación de Control (Pacientes en Tratamiento)
Una vez iniciado el tratamiento, evalúe el control del asma en cada visita para ajustar la terapia, no la severidad. 2
Criterios de Control en Adultos ≥12 años: 2
- Bien Controlado: Síntomas ≤2 días/semana, despertares nocturnos ≤2 veces/mes, sin interferencia con actividades, uso de SABA ≤2 días/semana, FEV1 >80% predicho
- No Bien Controlado: Síntomas >2 días/semana, despertares nocturnos 1-3 veces/semana, alguna limitación de actividades, uso de SABA >2 días/semana, FEV1 60-80% predicho
- Muy Pobremente Controlado: Síntomas durante todo el día, despertares nocturnos ≥4 veces/semana, limitación extrema de actividades, uso de SABA varias veces al día, FEV1 <60% predicho
Herramientas validadas: Use el Asthma Control Test (ACT ≥20 = bien controlado) o Asthma Control Questionnaire (ACQ ≤0.75 = bien controlado) para estandarizar la evaluación. 2, 1, 3
Tratamiento Farmacológico
Principios Generales del Enfoque Escalonado
Los corticosteroides inhalados (ICS) son la terapia antiinflamatoria más efectiva y constituyen la base del tratamiento para todo asma persistente. 2, 1
Algoritmo de decisión terapéutica: 2
- Inicie tratamiento según la severidad clasificada
- Reevalúe control cada 2-6 semanas hasta lograr control
- Aumente escalón (step up) si control inadecuado
- Disminuya escalón (step down) solo si control mantenido ≥3 meses
- Todos los pacientes requieren SABA de rescate
Tratamiento por Escalones en Adultos y Adolescentes ≥12 años
Escalón 1 (Intermitente): 2
- SABA inhalado según necesidad
- No requiere medicación controladora diaria
Escalón 2 (Persistente Leve): 2
- Preferido: ICS dosis baja diaria
- Alternativa: Modificador de leucotrienos, cromolín o teofilina (requiere monitoreo de niveles séricos 5-15 mcg/mL)
Escalón 3 (Persistente Moderada): 2
- Preferido: ICS dosis baja + LABA (beta-agonista de acción prolongada)
- Alternativa: ICS dosis media
Escalón 4 (Persistente Moderada-Severa): 2
- Preferido: ICS dosis media + LABA
Escalón 5 (Persistente Severa): 2
- ICS dosis alta + LABA
- Considere omalizumab para pacientes con alergias documentadas
Escalón 6 (Persistente Severa): 2
- ICS dosis alta + LABA + corticosteroide oral
- Considere omalizumab para pacientes con alergias
Tratamiento en Niños 4-11 años
Escalón 2 preferido: ICS dosis baja diaria (100 mcg fluticasona o equivalente). 2, 4
Consideración especial: Niños 0-4 años con ≥2 episodios de sibilancias en el último año que duraron >1 día Y perfil de riesgo positivo (historia parental de asma, dermatitis atópica diagnosticada, sensibilización a aeroalérgenos O ≥4% eosinofilia sanguínea) requieren terapia controladora diaria. 2
Terapia Combinada de Mantenimiento y Rescate (SMART)
La terapia SMART (ICS + formoterol) como controlador y rescate es preferida en adultos y adolescentes porque reduce exacerbaciones severas más efectivamente que el tratamiento convencional. 3
Medicamentos Biológicos
Omalizumab (anti-IgE): Considere en escalones 5-6 para pacientes con asma alérgica severa no controlada con ICS dosis alta + LABA, con IgE elevada y sensibilización a alérgenos perennes. 2, 4, 5, 3
- Dosis según peso corporal y nivel de IgE sérica
- Administración subcutánea cada 2-4 semanas
- Reduce exacerbaciones en pacientes con FEV1 <80% predicho 5
Monitoreo y Ajuste de Tratamiento
Frecuencia de Seguimiento
- Cada 2-6 semanas: Pacientes iniciando tratamiento o requiriendo aumento de escalón
- Cada 1-6 meses: Una vez logrado control del asma
- Cada 3 meses: Si se anticipa disminución de escalón
Evaluación en Cada Visita
- Evalúe control del asma, técnica de inhalador, adherencia al plan escrito de acción, y preocupaciones del paciente. 2
- Realice espirometría en evaluación inicial, después de estabilizar síntomas y PEF, durante pérdida prolongada de control, y al menos cada 1-2 años. 2, 1
- FEV1 bajo indica obstrucción actual y riesgo de exacerbaciones futuras. 2
Criterios para Disminuir Escalón (Step Down)
Solo considere step down cuando el asma esté bien controlada durante ≥3 meses consecutivos. 6, 1
Contraindicaciones absolutas para step down: 6
- Exacerbación reciente (dentro del último mes)
- Presencia de factores de riesgo para exacerbaciones
- Período de riesgo aumentado (infecciones respiratorias, exposición a alérgenos)
Después de step down: Programe seguimiento en 3 meses para confirmar mantenimiento del control. 6
Control Ambiental e Inmunoterapia
Medidas de Control Ambiental
Identifique exposiciones mediante historia de síntomas y pruebas de sensibilidad, luego implemente estrategias multifacéticas (medidas únicas son inefectivas). 2
- Evite exposición a humo de tabaco en todos los pacientes y mujeres embarazadas. 2
- Reduzca exposición a alérgenos perennes identificados mediante pruebas cutáneas o in vitro. 2
Inmunoterapia con Alérgenos
Considere inmunoterapia subcutánea (no sublingual) en pacientes ≥5 años con asma persistente leve-moderada cuando existe relación clara entre síntomas y exposición a alérgenos específicos. 2, 3
- Debe ser administrada por personal específicamente entrenado. 2
- Evidencia más fuerte para alérgenos únicos (ácaros del polvo, caspa animal, pólenes). 2
Tratamiento de Comorbilidades
Identifique y trate comorbilidades que impiden el control del asma: 2
- Rinitis alérgica y sinusitis
- ERGE (reflujo gastroesofágico)
- Apnea obstructiva del sueño
- Obesidad
- Estrés y depresión
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Vacunación: Administre vacuna inactivada contra influenza anualmente a todos los pacientes >6 meses. 2
Educación del Paciente y Autocontrol
Desarrolle una asociación activa con el paciente mediante educación estructurada de autocontrol, lo cual reduce visitas urgentes, hospitalizaciones y mejora calidad de vida. 2
Componentes Esenciales del Plan de Acción Escrito
- Instrucciones para monitoreo diario de síntomas o flujo espiratorio máximo. 2
- Criterios específicos para reconocer control inadecuado. 2
- Acciones específicas para ajustar medicamentos según zona (verde/amarilla/roja). 2
- Cuándo contactar al médico o buscar atención de emergencia. 2
Técnica de Inhalador
Evalúe y corrija técnica de inhalador en cada visita, ya que la técnica inadecuada es causa frecuente de control deficiente. 2, 1
Referencia a Especialista
Refiera a especialista en asma para consulta o comanejo en las siguientes situaciones: 2
- Dificultades para lograr o mantener control
- Se considera omalizumab u otro biológico
- Asma severa no controlada a pesar de tratamiento apropiado en escalón 5-6
- Necesidad de pruebas adicionales especializadas
Advertencias Importantes
Errores comunes a evitar: 2, 6
- No disminuir escalón prematuramente (espere ≥3 meses de control óptimo)
- No usar LABA como monoterapia (siempre combine con ICS por riesgo de eventos graves relacionados con asma)
- No usar múltiples medicamentos con LABA simultáneamente (riesgo de sobredosis)
- No ignorar adherencia y técnica de inhalador antes de aumentar escalón
- Monitorear crecimiento en niños y densidad mineral ósea con uso prolongado de ICS