What are the treatment steps for anaphylaxis caused by levofloxacin (a fluoroquinolone antibiotic), characterized by edema in the throat, difficulty swallowing, and speaking?

Tratamiento de la Anafilaxia por Levofloxacina con Edema de Garganta

La epinefrina intramuscular 0.3-0.5 mg en adultos (0.01 mg/kg en niños, máximo 0.3 mg) administrada inmediatamente en el muslo anterolateral es el tratamiento de primera línea para esta reacción anafiláctica con compromiso de la vía aérea superior. 1

Manejo Inmediato de Emergencia

Administración de Epinefrina

• Administre epinefrina intramuscular inmediatamente sin demora en presencia de edema laríngeo que dificulta tragar y hablar, ya que esto representa compromiso de la vía aérea y anafilaxia grave 2, 1
• La dosis es 0.3-0.5 mg en adultos (solución 1:1000) o 0.01 mg/kg en niños (máximo 0.3 mg) 1, 3
• La vía intramuscular en el muslo anterolateral es preferida sobre otras rutas 2
• No retrase la epinefrina para administrar antihistamínicos, ya que las reacciones fatales se han asociado con el retraso en la administración de epinefrina 1
• En casos de edema laríngeo, la epinefrina inhalada puede considerarse como ruta alternativa si no se puede obtener acceso intravenoso 2

Posicionamiento y Manejo de la Vía Aérea

• Coloque al paciente en posición recostada con las extremidades inferiores elevadas para prevenir hipotensión ortostática y mejorar el retorno venoso 2
• Establezca y mantenga la vía aérea como prioridad absoluta 2
• Considere intubación endotraqueal o cricotiroidotomía si hay personal entrenado disponible, especialmente con edema laríngeo progresivo 2
• La asistencia ventilatoria puede ser necesaria con mascarilla facial con válvula unidireccional 2

Oxígeno y Acceso Intravenoso

• Administre oxígeno suplementario, especialmente en reacciones prolongadas o que requieren múltiples dosis de epinefrina 2
• Establezca una línea intravenosa con solución salina normal para reposición de líquidos 2
• Administre 1-2 L de solución salina normal a adultos a una velocidad de 5-10 mL/kg en los primeros 5 minutos 2
• En niños, administre hasta 30 mL/kg en la primera hora 2
• La anafilaxia puede transferir 50% del volumen intravascular al espacio extravascular en 10 minutos, requiriendo hasta 7 L de cristaloides 2

Tratamientos Adyuvantes de Segunda Línea

Antihistamínicos

• Los antihistamínicos H1 son tratamiento adyuvante, NO reemplazan la epinefrina 1
• Administre difenhidramina 25-50 mg IV o vía oral en adultos, o 1-2 mg/kg en niños 2, 1
• Alternativamente, cetirizina 10 mg en adultos 1
• Los antihistamínicos H2 como ranitidina 1-2 mg/kg (máximo 75-150 mg) pueden administrarse en combinación con H1 2, 1
• Precaución: Los antihistamínicos de primera generación pueden exacerbar la hipotensión en pacientes hemodinámicamente inestables 4
• La ranitidina tiene inicio de acción más lento y no debe usarse sin difenhidramina en anafilaxia 2

Corticosteroides

• Administre prednisona 1 mg/kg (máximo 60-80 mg) vía oral o equivalente intravenoso 1
• Los corticosteroides NO tratan la fase aguda de la anafilaxia pero pueden prevenir reacciones bifásicas o prolongadas 2, 4, 1
• Se administran para anafilaxia grave, asma, y urticaria/angioedema generalizado significativo 2

Manejo de Casos Refractarios

Epinefrina Intravenosa

• Si el paciente no responde a inyecciones de epinefrina y reposición de volumen, considere epinefrina intravenosa 2
• Diluya epinefrina acuosa 1:1000,0.1-0.3 mL en 10 mL de solución salina normal, administre lentamente durante varios minutos 2
• Alternativamente, prepare infusión: 1 mg (1 mL) de epinefrina 1:1000 en 250 mL de D5W (concentración 4.0 μg/mL), infunda a 1-4 μg/min 2
• Advertencia crítica: La epinefrina IV solo debe administrarse durante paro cardíaco o en pacientes profundamente hipotensos que no responden a volumen y epinefrina inyectada, debido al riesgo de arritmias potencialmente letales 2

Glucagón para Pacientes en Betabloqueadores

• El glucagón debe estar disponible para pacientes que no responden a epinefrina, especialmente aquellos en betabloqueadores 2, 1
• Dosis: 1-5 mg IV durante 5 minutos, seguido de infusión de 5-15 μg/min titulada a respuesta clínica 2
• En niños: 20-30 μg/kg con máximo de 1 mg 2

Monitoreo y Observación

• Repita signos vitales y examen físico cada 15 minutos o más frecuentemente según necesidad hasta que los síntomas se resuelvan 2
• Después de la resolución, continúe monitoreando cada 30-60 minutos hasta el alta 2
• Observe pacientes con reacciones leves-moderadas durante 4-6 horas 4
• Observe pacientes con reacciones graves durante al menos 6 horas o hasta que estén estables debido al riesgo de reacciones bifásicas 4, 1

Manejo Post-Reacción y Prevención

Suspensión del Antibiótico

• Suspenda inmediatamente la levofloxacina 5, 6, 7
• Evite todas las fluoroquinolonas en el futuro, ya que existe reactividad cruzada entre miembros del grupo 8, 7
• Sin embargo, algunos estudios sugieren baja reactividad cruzada específicamente con levofloxacina cuando la reacción fue a ciprofloxacina 9
• La recomendación más segura es evitar todas las fluoroquinolonas después de una reacción anafiláctica 8, 7

Prescripción de Autoinyector

• Prescriba autoinyector de epinefrina (2 dosis) con entrenamiento apropiado sobre su uso 1
• Proporcione educación sobre evitación de alérgenos y un plan de acción de emergencia para anafilaxia 1
• Considere referencia a alergólogo para identificación apropiada de alérgenos y manejo a largo plazo 1

Tratamiento Adyuvante Continuo

• Continúe antihistamínico H1, antihistamínico H2, y corticosteroide después del alta 4
• Esta terapia adyuvante puede prevenir reacciones recurrentes o prolongadas 4

Errores Comunes a Evitar

• No use antihistamínicos como tratamiento primario en lugar de epinefrina para reacciones graves con compromiso de vía aérea 1
• No retrase la administración de epinefrina a favor de otros medicamentos, ya que esto se asocia con mortalidad 1
• No subestime la gravedad del edema laríngeo: la dificultad para tragar y hablar indica compromiso significativo de la vía aérea 2
• No use solución de Ringer lactato como primera opción, ya que puede contribuir a acidosis metabólica; prefiera solución salina normal 2
• No administre epinefrina IV de rutina; resérvela para casos refractarios con monitoreo hemodinámico disponible 2
• No falle en monitorear adecuadamente después de la resolución inicial de síntomas debido al riesgo de reacciones bifásicas 1