Diagnóstico de Pancreatitis Aguda
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere la presencia de al menos dos de tres criterios: dolor abdominal característico (típicamente epigástrico irradiado a la espalda), elevación de lipasa o amilasa sérica ≥3 veces el límite superior normal, y evidencia radiológica de pancreatitis en tomografía computarizada o resonancia magnética. 1, 2, 3
Presentación Clínica
Los pacientes típicamente presentan:
- Dolor abdominal superior con irradiación a la espalda 4
- Vómitos 5, 2
- Sensibilidad epigástrica o abdominal difusa al examen físico 5, 2
Evaluación Bioquímica Diagnóstica
La lipasa sérica es el marcador diagnóstico preferido sobre la amilasa debido a mayor especificidad (89%) y sensibilidad (79%), además de permanecer elevada por más tiempo 1, 6. Los criterios específicos son:
- Lipasa sérica ≥2 veces el límite superior normal 6
- Amilasa sérica ≥4 veces el límite superior normal (alternativa) 6
- Ambos marcadores deben interpretarse en el contexto clínico apropiado 6, 7
Advertencia importante: La hiperamilasemia puede ocurrir en otras condiciones abdominales agudas no pancreáticas, por lo que no es específica 7. La lipasa evita este problema común.
Evaluación por Imágenes
Radiografía Simple
- Radiografía de tórax y abdomen debe realizarse de rutina para establecer línea basal y excluir otras patologías como perforación visceral u obstrucción intestinal 5
- Los hallazgos abdominales (asa centinela, signo de corte colónico) son inespecíficos y no confiables para diagnóstico 5
- La radiografía de tórax puede mostrar derrame pleural o signos de síndrome de dificultad respiratoria aguda en casos graves 5
Ultrasonido
- Debe realizarse ultrasonido abdominal inicial en todos los pacientes para detectar cálculos biliares, líquido peritoneal libre y dilatación del conducto biliar común 5, 6
- El páncreas se visualiza pobremente en 25-50% de casos, por lo que no puede usarse para diagnóstico definitivo 5
- Repetir el ultrasonido si inicialmente es negativo para cálculos, ya que la etiología biliar es crítica para decisiones terapéuticas 5
Tomografía Computarizada
- TC con contraste intravenoso está indicada cuando los hallazgos clínicos y bioquímicos son no concluyentes 5, 6
- También indicada cuando se predice enfermedad grave para evaluar necrosis pancreática 6
- El Índice de Severidad por TC combina evaluación de inflamación pancreática y necrosis, correlacionándose con morbilidad y mortalidad 1
- No es necesaria rutinariamente en pancreatitis leve 5
Determinación de Etiología
La etiología debe determinarse en al menos 75-80% de casos, con no más de 20-25% clasificados como "idiopáticos" 5, 2. La evaluación etiológica incluye:
Historia Clínica Detallada
- Consumo de alcohol (cuantificar en unidades por semana) 5
- Historia de medicamentos 5
- Exposición viral (enfermedad prodrómica) 5
- Condiciones comórbidas (infección por VIH, cirugía abdominal o cardíaca reciente) 5
Evaluación Bioquímica Temprana
- Elevación temprana de aminotransferasas séricas o bilirrubina sugiere etiología biliar 5
Evaluación Bioquímica Tardía (Después de Fase Aguda)
- Concentraciones de lípidos sanguíneos y calcio si la etiología no está establecida 5
CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica)
- No necesariamente recomendada con un ataque leve de pancreatitis idiopática sin ictericia 5
- Indicada en presencia de ictericia o conducto común dilatado 5
- Debe realizarse con ataques recurrentes para excluir variaciones anatómicas (páncreas divisum), tumores ampulares y cálculos del conducto común 5
Evaluación Adicional en Pancreatitis Idiopática
- TC debe realizarse (particularmente en ancianos) para excluir tumor pancreático cuando la etiología permanece oscura 5
- Resonancia magnética si persiste duda sobre tumor 5
- Ultrasonido endoscópico para detectar cálculos del conducto biliar común 5
- Muestreo de bilis para microlitiasis en pacientes con ataques repetidos sin otra causa 5
Marco Temporal Diagnóstico
El diagnóstico correcto debe establecerse dentro de 48 horas del ingreso 5, 6. Aunque esto puede estresar las facilidades diagnósticas, el riesgo de perder otra catástrofe intraabdominal que amenace la vida demanda investigación completa 5.
Estratificación de Severidad
La predicción inicial de severidad tiene implicaciones importantes para manejo, pronóstico y uso de recursos 5:
Marcadores de Laboratorio de Gravedad
- Proteína C reactiva ≥150 mg/L a las 48 horas del inicio 1, 2
- Hematocrito >44% 1
- Urea >20 mg/dl 1
- Procalcitonina elevada 1
Sistemas de Puntuación
Clasificación de Severidad
- Leve: curso autolimitado sin complicaciones 5
- Moderadamente grave: complicaciones locales o falla orgánica transitoria 2
- Grave: falla orgánica persistente >48 horas con mortalidad hasta 30% 2, 6
Advertencia crítica: La necrosis estéril tiene mortalidad de 0-11%, mientras que la necrosis infectada tiene mortalidad promedio de 40% pero puede exceder 70% 1. La mortalidad general de pancreatitis necrotizante es alrededor de 30-40% 1.