Técnica Quirúrgica de la Fundoplicatura
Abordaje Quirúrgico
La fundoplicatura laparoscópica es el abordaje de elección para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), siendo factible, segura y efectiva. 1
- El abordaje laparoscópico ha demostrado ser superior al abordaje abierto tradicional, con estancias hospitalarias más cortas y menos complicaciones 1, 2
- La mayoría de los grupos quirúrgicos actualmente prefieren la técnica laparoscópica sobre la laparotomía abierta 1
- El procedimiento puede realizarse mediante 5 incisiones tradicionales o incluso con técnica de incisión única en casos seleccionados 3
Elementos Técnicos Fundamentales
Preparación y Disección Inicial
- Se realiza movilización del fondo gástrico mediante división de los vasos gástricos cortos 1
- Se efectúa disección del ligamento frenoesofágico para aislar la unión esofagogástrica 1
- La disección debe extenderse para permitir la creación de una ventana retroesofágica 4
- Se rodea el esófago con una cinta para permitir movilización completa y disección alta en el mediastino 1
Reparación del Hiato Diafragmático
- El cierre del hiato diafragmático es esencial cuando existe hernia hiatal, utilizando suturas no absorbibles 5
- Esta reparación previene la migración de la fundoplicatura y recurrencia del reflujo 5
Construcción de la Envoltura Gástrica
Para fundoplicatura total (Nissen):
- Se crea una envoltura de 360° alrededor del esófago distal utilizando el fondo gástrico 4
- La envoltura debe ser corta (2-3 cm), floja (sin tensión), y construida sobre una sonda nasogástrica de gran calibre (52-60 Fr) para evitar estenosis 4
- Se suturan ambos lados del fondo gástrico entre sí, incorporando la pared esofágica anterior en las suturas para prevenir deslizamiento 4
Para fundoplicatura parcial (Toupet o Dor):
- Se construye una envoltura de 240-270° en lugar de 360° 4, 6
- Los elementos técnicos son idénticos a la fundoplicatura total, solo varía el grado de envoltura 4
- Esta técnica está indicada específicamente en pacientes con peristalsis esofágica severamente deteriorada o ausente 6
Selección del Tipo de Fundoplicatura
La elección entre fundoplicatura total versus parcial debe basarse en la calidad de la peristalsis esofágica documentada por manometría preoperatoria. 4
- La fundoplicatura total (Nissen) puede resultar en mayor disfagia, náuseas y distensión gaseosa, pero tiene menor tasa de falla 1
- La fundoplicatura parcial se asocia con menos efectos adversos pero mayor tasa de recurrencia del reflujo 1
- En pacientes con peristalsis esofágica severamente deteriorada, la fundoplicatura parcial corrige el reflujo anormal y evita la disfagia postoperatoria 6
Consideraciones Especiales en Pacientes con Atresia Esofágica
- La reparación de atresia esofágica frecuentemente causa acortamiento esofágico, especialmente en pacientes con atresia de brecha larga 1
- Algunos cirujanos prefieren combinar la fundoplicatura con procedimientos de alargamiento (gastroplastia de Collis), especialmente en niños con fundoplicatura previa fallida 1
- El balance entre controlar el reflujo y evitar empeorar la disfagia por dismotilidad subyacente es delicado en esta población 7
Parámetros Técnicos y Resultados
- El tiempo operatorio mediano reportado es de 54-65 minutos en series experimentadas 2, 8
- La tasa de mortalidad intrahospitalaria es de 0.14% con el abordaje laparoscópico 5
- La tasa de conversión a cirugía abierta es mínima en manos experimentadas 2
- El alta hospitalaria típicamente ocurre 24-39 horas después de la cirugía 2, 6
Advertencias Importantes
- La disección del ligamento frenoesofágico y los vasos gástricos cortos compromete mecanismos antirreflujo importantes (ángulo de His), por lo que la fundoplicatura es necesaria para restaurar la barrera antirreflujo 1
- Evitar lesión del nervio vago durante la disección esofágica 1
- La envoltura debe ser sin tensión para prevenir complicaciones postoperatorias 1
- El drenaje externo del espacio subfrénico es recomendado 1