Tratamiento de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Régimen Ambulatorio Recomendado para EPI Leve a Moderada
El tratamiento ambulatorio de primera línea debe incluir ceftriaxona 250 mg IM en dosis única más doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 14 días, con la adición de metronidazol 500 mg oral dos veces al día durante 14 días. 1, 2
Justificación del Régimen con Metronidazol
La adición de metronidazol al régimen de ceftriaxona y doxiciclina es crucial porque reduce significativamente la presencia de organismos anaerobios en el endometrio (8% vs 21%, p<0.05), disminuye la colonización por Mycoplasma genitalium (4% vs 14%, p<0.05), y reduce la sensibilidad pélvica residual (9% vs 20%, p<0.05) comparado con el régimen sin metronidazol. 2
El metronidazol es bien tolerado y debe añadirse rutinariamente al tratamiento, ya que la EPI tiene una etiología polimicrobiana que incluye bacterias anaerobias asociadas con vaginosis bacteriana. 2, 3, 4
Aunque la ceftriaxona y doxiciclina tienen actividad anaeróbica limitada, la cobertura anaeróbica debe considerarse en la mayoría de los casos para reducir el riesgo de complicaciones. 2, 4
Alternativa con Azitromicina
- La azitromicina puede ser superior a la doxiciclina para la curación de EPI leve a moderada (RR 1.35, IC 95% 1.10-1.67), ofreciendo una alternativa efectiva en casos donde la doxiciclina no sea tolerada. 5
Criterios para Hospitalización
Debe considerarse la hospitalización en las siguientes situaciones: 1
- Diagnóstico incierto o imposibilidad de excluir emergencias quirúrgicas (apendicitis, embarazo ectópico)
- Sospecha de absceso pélvico
- Embarazo
- Paciente adolescente (debido a la impredecibilidad del cumplimiento terapéutico y las secuelas potencialmente graves a largo plazo)
- Enfermedad grave que impide el manejo ambulatorio
- Incapacidad para tolerar el régimen ambulatorio
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
- Imposibilidad de seguimiento clínico dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico
Régimen Intrahospitalario para EPI Grave
Régimen A (Preferido)
Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas o cefotetan 2 g IV cada 12 horas, más doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12 horas. 1, 6
- Continuar por al menos 48 horas después de la mejoría clínica. 1
- Después del alta hospitalaria, continuar doxiciclina 100 mg oral dos veces al día hasta completar 10-14 días totales de tratamiento. 1
- La cefoxitina tiene actividad específica contra N. gonorrhoeae, E. coli, especies de Bacteroides (incluyendo B. fragilis), y especies de Clostridium, proporcionando cobertura anaeróbica adecuada. 6
Régimen B (Alternativo)
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas más gentamicina (dosis de carga de 2 mg/kg seguida de dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg cada 8 horas). 1
- Continuar por al menos 48 horas después de la mejoría clínica. 1
- Después del alta, continuar doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 10-14 días totales. 1
- La clindamicina tiene cobertura anaeróbica más completa que la doxiciclina, pero la doxiciclina sigue siendo el tratamiento de elección para C. trachomatis. 1
- Como alternativa, puede considerarse clindamicina 450 mg oral cuatro veces al día durante 10-14 días después del alta. 1
Consideraciones Críticas del Tratamiento
Cobertura Antimicrobiana Esencial
Cualquier régimen utilizado debe cubrir C. trachomatis, N. gonorrhoeae, anaerobios, bacilos gramnegativos y estreptococos. 7
Las cefalosporinas (ceftriaxona, cefoxitina) no tienen actividad contra C. trachomatis, por lo que siempre debe añadirse cobertura antichlamydial apropiada (doxiciclina o azitromicina). 8, 6
Importancia de la Continuación del Tratamiento
La continuación de la medicación después del alta hospitalaria es crucial, particularmente para el tratamiento de pacientes con posible infección por C. trachomatis. 1
El tratamiento debe iniciarse tempranamente y administrarse durante un período adecuado para reducir el riesgo de complicaciones como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. 3, 4
Manejo de Parejas Sexuales
- Las parejas sexuales de mujeres con EPI deben ser evaluadas y tratadas empíricamente con regímenes efectivos contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae. 1
Trampa Clínica Común
No omitir la cobertura anaeróbica: El régimen tradicional de ceftriaxona más doxiciclina sin metronidazol tiene actividad anaeróbica limitada y puede resultar en erradicación incompleta de patógenos y mayor riesgo de secuelas. 2, 4
No suspender el tratamiento prematuramente: La duración completa de 14 días es esencial para prevenir complicaciones a largo plazo, incluso si hay mejoría clínica temprana. 1, 3