What is the management of biliary pancreatitis?

Manejo de la Pancreatitis Biliar

La pancreatitis biliar debe manejarse según su severidad, con colecistectomía durante la misma hospitalización para casos leves y CPRE urgente dentro de 72 horas para casos severos con obstrucción biliar o colangitis. 1

Evaluación Inicial y Estratificación de Severidad

Marcadores de laboratorio esenciales:

• Lipasa y amilasa para confirmar el diagnóstico 2
• Transaminasas elevadas en las primeras 48 horas sugieren etiología biliar 3
• Proteína C reactiva >150 mg/L, score de Glasgow ≥3, o falla orgánica persistente después de 48 horas predicen severidad 2, 1
• Procalcitonina es el marcador más sensible para detectar infección pancreática 2

Estudios de imagen:

• Ultrasonido transabdominal identifica cálculos vesiculares en 94% de casos, pero tiene baja sensibilidad (19%) para coledocolitiasis 4
• TC con contraste intravenoso debe realizarse entre 3-10 días de admisión en pacientes con pancreatitis severa o deterioro clínico 2, 1

Algoritmo de Manejo Según Severidad

Pancreatitis Biliar Leve

Manejo nutricional y analgesia:

• Dieta regular y avanzar según tolerancia 2
• Control del dolor con medicamentos orales 2
• Monitoreo de signos vitales rutinarios 2

Colecistectomía definitiva:

• Realizar colecistectomía durante la misma hospitalización tan pronto el paciente se recupere clínicamente, idealmente dentro de 2 semanas y no más de 4 semanas 2, 1
• Retrasar la colecistectomía más de 2 semanas aumenta el riesgo de eventos biliares recurrentes en 56%, incluyendo pancreatitis recurrente potencialmente fatal 1
• La evaluación preoperatoria debe incluir bioquímica hepática y ultrasonido del colédoco 2, 1

Pancreatitis Biliar Moderadamente Severa

Soporte intensivo:

• Nutrición enteral (oral, nasogástrica o nasoyeyunal); si no se tolera, usar nutrición parenteral 2
• Analgesia intravenosa 2
• Líquidos intravenosos para mantener hidratación 2
• Monitoreo de hematocrito, nitrógeno ureico, creatinina 2
• Monitoreo continuo de signos vitales 2

Pancreatitis Biliar Severa

Manejo en unidad de cuidados intensivos:

• Todos los pacientes con pancreatitis aguda severa deben manejarse en unidad de cuidados intensivos o alta dependencia con monitoreo completo y soporte de sistemas 2
• Nutrición enteral (oral, nasogástrica o nasoyeyunal) preferida sobre parenteral 2
• Resucitación hídrica temprana con solución de Ringer lactato 5, 6
• Ventilación mecánica si es necesaria 2

Evidencia sobre resucitación hídrica: Un estudio reciente de 2022 demostró que la resucitación agresiva (bolo de 20 ml/kg seguido de 3 ml/kg/hora) resultó en mayor sobrecarga de líquidos (20.5% vs 6.3%) sin mejoría en resultados clínicos comparado con resucitación moderada 6. La solución de Ringer lactato fue superior a solución salina normal en reducción de SIRS a las 24 horas 5.

CPRE Urgente: Indicaciones y Timing

CPRE urgente con esfinterotomía debe realizarse dentro de 72 horas del inicio de síntomas en pacientes con: 2, 1

• Colangitis (fiebre, escalofríos, cultivos positivos)
• Ictericia
• Colédoco dilatado
• Falla en mejorar dentro de 48 horas a pesar de resucitación intensiva

Técnica y resultados:

• Todos los pacientes sometidos a CPRE temprana por pancreatitis biliar severa requieren esfinterotomía endoscópica, independientemente de si se encuentran cálculos en el conducto biliar 2
• La CPRE es exitosa en 95% de pacientes, con detección de cálculos en colédoco en 69% 4
• Pacientes con signos de colangitis requieren esfinterotomía o drenaje por stent para asegurar alivio de obstrucción biliar 2

Nutrición y Soporte

Ruta enteral preferida:

• En pacientes con pancreatitis aguda e incapacidad para alimentarse oralmente, usar nutrición enteral en lugar de parenteral 2
• La nutrición enteral reduce riesgo de necrosis peripancreática infectada (OR 0.28), falla orgánica única (OR 0.25), y falla multiorgánica (OR 0.41) 2
• La vía nasogástrica es efectiva en 80% de casos y puede usarse como primera opción 2

Antibióticos: Cuándo Usar y Cuándo Evitar

No usar antibióticos profilácticos de rutina:

• Los antibióticos profilácticos en pancreatitis aguda no están asociados con disminución significativa en mortalidad o morbilidad 2
• Los antibióticos profilácticos de rutina ya no se recomiendan para todos los pacientes con pancreatitis aguda 2

Indicaciones para antibióticos:

• Antibióticos siempre están recomendados para tratar pancreatitis aguda severa infectada 2
• Si se usa profilaxis antibiótica, debe administrarse por máximo 14 días 2
• Cefuroxima intravenosa representa un balance razonable entre eficacia y costo 2, 1

Regímenes empíricos para pancreatitis infectada (pacientes inmunocompetentes sin colonización por MDR): 2

• Meropenem 1 g cada 6 horas por infusión extendida o continua
• Doripenem 500 mg cada 8 horas por infusión extendida o continua
• Imipenem/cilastatina 500 mg cada 6 horas por infusión extendida o continua

Manejo de Necrosis Pancreática

Diagnóstico de infección:

• Procalcitonina es el marcador más sensible 2
• Aspiración con aguja fina guiada por TC o ultrasonido endoscópico para tinción de Gram y cultivo 2
• Pacientes con síntomas persistentes y >30% de necrosis pancreática, o aquellos con áreas menores de necrosis y sospecha clínica de sepsis, deben someterse a aspiración con aguja fina guiada por imagen 2

Intervención quirúrgica:

• Pacientes con necrosis infectada requieren intervención para desbridar completamente todas las cavidades con material necrótico 2, 1
• Preferiblemente retrasar la intervención por 4 semanas para permitir formación de pared alrededor de la necrosis 1

Poblaciones Especiales

Pacientes no candidatos a cirugía:

• Para pacientes con alto riesgo quirúrgico, CPRE con esfinterotomía sola es tratamiento definitivo adecuado para prevenir recurrencia 1

Errores Críticos a Evitar

• No realizar colecistectomía durante la misma hospitalización o dentro de 2 semanas aumenta dramáticamente el riesgo de pancreatitis recurrente 2, 1
• No realizar CPRE en pacientes con colangitis u obstrucción biliar conduce a mayor morbilidad y mortalidad 2, 1
• No usar resucitación hídrica agresiva excesiva que puede causar sobrecarga de líquidos sin beneficio clínico 6
• No usar antibióticos profilácticos de rutina en todos los casos de pancreatitis aguda 2