Manejo de Hiponatremia Severa (Sodio 117 mmol/L)
Evaluación Inicial y Clasificación de Urgencia
Para un paciente con sodio sérico de 117 mmol/L, esto representa hiponatremia severa que requiere intervención inmediata, especialmente si hay síntomas neurológicos. 1
La severidad de los síntomas determina la urgencia del tratamiento:
- Síntomas severos (convulsiones, coma, confusión profunda, deterioro respiratorio): Administrar solución salina hipertónica al 3% inmediatamente con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas severos se resuelvan 1, 2
- Síntomas leves a moderados (náusea, vómito, debilidad, cefalea): Proceder con corrección más gradual 1
- Asintomático: Evaluar estado de volumen y causa subyacente antes de iniciar tratamiento 1
Protocolo de Corrección con Solución Salina Hipertónica
Para síntomas severos, la administración de NaCl al 3% debe seguir este protocolo:
- Bolos de 100 mL de NaCl al 3% en 10 minutos, que pueden repetirse hasta tres veces con intervalos de 10 minutos hasta que mejoren los síntomas 1
- Meta inicial: Incremento de 4-6 mEq/L en las primeras 1-2 horas 2
- Límite absoluto: No exceder corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 1, 2, 3
Evaluación del Estado de Volumen
Determinar si la hiponatremia es hipovolémica, euvolémica o hipervolémica es crítico:
Hiponatremia Hipovolémica
- Signos clínicos: Hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas, disminución del llenado venoso 1
- Sodio urinario: <30 mmol/L sugiere hipovolemia 1
- Tratamiento: Solución salina isotónica (0.9%) para restaurar volumen intravascular 1, 3
Hiponatremia Euvolémica (SIADH)
- Características: Sin edema, sin hipotensión ortostática, turgencia cutánea normal 1
- Sodio urinario: >20-40 mmol/L con osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg 1
- Tratamiento: Restricción hídrica a 1 L/día como pilar fundamental 1, 3
Hiponatremia Hipervolémica (Cirrosis, Insuficiencia Cardíaca)
- Signos clínicos: Edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular 1
- Tratamiento: Restricción hídrica a 1-1.5 L/día, considerar infusión de albúmina en cirróticos 1, 3
- Evitar: Solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida 1
Monitoreo Durante la Corrección
La vigilancia estrecha es esencial para prevenir complicaciones:
- Síntomas severos: Medir sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
- Después de resolución de síntomas severos: Cada 4 horas 1
- Objetivo diario: Corrección de 4-6 mmol/L por día, máximo 8 mmol/L en 24 horas 1, 2, 3
Poblaciones de Alto Riesgo para Síndrome de Desmielinización Osmótica
Pacientes con los siguientes factores requieren corrección aún más cautelosa (4-6 mmol/L por día):
- Enfermedad hepática avanzada 1
- Alcoholismo 1
- Desnutrición 1
- Encefalopatía previa 1
- Hiponatremia crónica severa 1
Manejo de Sobrecorrección
Si la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas:
- Suspender inmediatamente los líquidos actuales y cambiar a dextrosa al 5% en agua (D5W) 1
- Considerar desmopresina para revertir el aumento rápido de sodio 1
- Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de la corrección rápida 1
Consideraciones Especiales: Distinción entre SIADH y Pérdida Cerebral de Sal
En pacientes neuroquirúrgicos o con hemorragia subaracnoidea, distinguir entre estas dos entidades es crítico:
Pérdida Cerebral de Sal (CSW)
- Características: Hipovolemia evidente, natriuresis inapropiada 4
- Tratamiento: Reposición de volumen y sodio con solución salina isotónica o hipertónica, NO restricción hídrica 1, 4
- Considerar: Fludrocortisona para reducir pérdidas renales de sodio 1, 4
SIADH
- Características: Euvolemia, osmolalidad urinaria inapropiadamente alta 1
- Tratamiento: Restricción hídrica como tratamiento principal 1
Advertencia crítica: Usar restricción hídrica en pérdida cerebral de sal puede empeorar los resultados y aumentar el riesgo de vasoespasmo cerebral 1, 4
Opciones Farmacológicas Adicionales
Para SIADH Refractario
- Urea: Puede ser efectiva cuando se combina con restricción hídrica 1, 2
- Vaptanes (tolvaptán): Iniciar con 15 mg/día, titular según respuesta, con monitoreo estricto para evitar corrección excesivamente rápida 1, 5
- Demeclociclina o litio: Opciones menos utilizadas debido a efectos secundarios 1
Precauciones con Tolvaptán
- En pacientes cirróticos: Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (10% vs 2% con placebo) 1, 5
- Requiere monitoreo frecuente de sodio para prevenir sobrecorrección 5
- Evitar en pacientes con insuficiencia hepática aguda 5
Errores Comunes a Evitar
- Corrección excesivamente rápida que exceda 8 mmol/L en 24 horas, causando síndrome de desmielinización osmótica 1, 6
- Monitoreo inadecuado durante la corrección activa 1
- Usar restricción hídrica en pérdida cerebral de sal, lo cual empeora los resultados 1, 4
- No reconocer y tratar la causa subyacente 1
- Usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas que amenacen la vida 1
- Ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L), que aumenta el riesgo de caídas y mortalidad 1, 2