How to manage a patient with severe hyperglycemia?

Manejo de Hiperglucemia Severa (Glucosa 434 mg/dL)

Para un paciente con glucosa de 434 mg/dL, debe iniciar inmediatamente insulina subcutánea con un régimen basal-bolo mientras descarta cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), y considerar insulina intravenosa solo si el paciente está críticamente enfermo o presenta CAD/EHH. 1, 2

Evaluación Inicial Urgente

Primero, descarte emergencias hiperglucémicas:

• Busque signos específicos de CAD o EHH: cambios en el estado mental, deshidratación severa, aliento con olor frutal, dolor abdominal, náuseas/vómitos 1, 2
• Obtenga laboratorios inmediatos: panel metabólico completo, cetonas séricas, gasometría arterial (si sospecha CAD), y análisis de orina 1, 2
• Notifique al médico inmediatamente según protocolo institucional para glucosas > 350 mg/dL 3

Trampa común: No asuma que toda hiperglucemia severa es CAD. Un paciente con glucosa de 434 mg/dL sin acidosis ni cetonas puede manejarse con insulina subcutánea sin necesidad de UCI. 3, 4

Algoritmo de Tratamiento Según Severidad

Si el paciente está críticamente enfermo O tiene CAD/EHH confirmado:

• Inicie infusión continua de insulina intravenosa con meta de 140-180 mg/dL 3, 1
• Administre reanimación con líquidos para restaurar volumen circulatorio y perfusión tisular 1, 2
• Corrija desequilibrios electrolíticos, especialmente potasio (la hipopotasemia ocurre en ~50% de casos y se asocia con mayor mortalidad) 3
• Monitoree glucosa cada 30 minutos a 2 horas durante terapia IV 1
• NO use bicarbonato - estudios demuestran que no mejora la resolución de acidosis 3, 2

Si el paciente NO está críticamente enfermo y NO tiene CAD/EHH:

Este es el escenario más probable para glucosa de 434 mg/dL sin síntomas severos.

Régimen de insulina subcutánea basal-bolo (preferido): 1, 4, 5

• Insulina basal: Glargina o detemir a 0.2-0.25 unidades/kg una vez al día 1
• Insulina prandial: Lispro, aspart o glulisina antes de cada comida a 0.1-0.15 unidades/kg dividido en tres dosis 1
• Insulina de corrección: Dosis adicionales de insulina de acción rápida para hiperglucemia persistente 1

Ejemplo práctico: Para un paciente de 80 kg:

• Insulina basal: 16-20 unidades de glargina una vez al día
• Insulina prandial: 8-12 unidades de lispro antes de cada comida (total 24-36 unidades/día)

Metas Glucémicas

Las guías más recientes de la American Diabetes Association (2024) recomiendan:

• Pacientes no críticos: 140-180 mg/dL preprandial, < 180 mg/dL aleatorio 3
• Pacientes críticos en UCI: 140-180 mg/dL 3, 6
• EVITE metas < 140 mg/dL - aumentan el riesgo de hipoglucemia sin beneficio adicional 6

Evidencia divergente: Guías británicas del JBDS sugieren 108-180 mg/dL 3, pero las guías americanas más recientes (2024) han relajado estas metas a 140-180 mg/dL para la mayoría de pacientes, priorizando la seguridad sobre control estricto 3.

Monitoreo

• Mida glucosa capilar antes de cada comida y al acostarse 1
• Ajuste dosis de insulina diariamente según patrones glucémicos 1
• Trampa crítica: NO use solo insulina de escala móvil (sliding scale) sin insulina basal - este enfoque es inefectivo y está desaconsejado 1, 5

Transición y Prevención

Una vez estabilizado (glucosa consistentemente < 200 mg/dL):

• Inicie metformina como terapia de primera línea si no está contraindicada 1, 2
• Si el paciente requirió insulina IV, administre insulina basal subcutánea 2-4 horas ANTES de suspender la infusión IV para prevenir hiperglucemia de rebote 3, 2
• Para pacientes con HbA1c muy alta (>10%), considere mantener insulina a largo plazo junto con agentes orales 1

Seguimiento:

• Programe cita de control en 1-2 semanas para revaluar control glucémico 1, 2
• Proporcione educación en autocontrol de diabetes para prevenir episodios futuros 3, 1, 2

Consideraciones Especiales

Si hay enfermedad intercurrente o uso de corticosteroides:

• La hiperglucemia severa puede resultar de enfermedad intercurrente, medicación inadecuada o terapia con corticosteroides 3
• Requiere monitoreo más frecuente (cada 4-6 horas) y ajustes temporales del régimen de tratamiento 3
• Asegure ingesta adecuada de líquidos y calorías 3

Precaución con hipoglucemia: La insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia, definida como glucosa < 70 mg/dL, que puede confundirse con intoxicación o abstinencia en algunos contextos 3, 1