Bloqueos de Rama y Estenosis Coronaria: Enfoque de Manejo
Respuesta Directa
Los bloqueos de rama, especialmente el bloqueo de rama izquierda (BRI), se asocian con enfermedad coronaria más extensa y peor función ventricular, pero no predicen una localización específica de estenosis coronaria. El manejo debe enfocarse en estratificación de riesgo mediante biomarcadores cardíacos y estudios de imagen con estrés farmacológico, evitando el ejercicio en pacientes con BRI por su alta tasa de falsos positivos 1, 2.
Asociación Entre Bloqueos de Rama y Enfermedad Coronaria
Evidencia de la Asociación
Los pacientes con bloqueos de rama tienen enfermedad coronaria más extensa y peor función ventricular izquierda comparados con pacientes sin bloqueos, pero no existe predominio de lesiones en ninguna arteria coronaria específica 1.
El BRI es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria crónica (mortalidad a 2 años cinco veces mayor que pacientes sin bloqueo), mientras que el bloqueo de rama derecha (BRD) duplica la mortalidad pero no es predictor independiente 1.
En pacientes con sospecha de infarto, el BRI se diagnostica en 28.5% de casos, el BRD en 20.8%, y el bloqueo bifascicular en 23.3%, tasas similares a pacientes sin bloqueo (21.6%) 3.
Estratificación de Riesgo Inicial
Evaluación Inmediata Obligatoria
Obtener ECG seriados comparando con trazos previos para identificar cambios nuevos, especialmente durante síntomas, ya que cambios transitorios del segmento ST durante dolor torácico sugieren fuertemente isquemia 4.
Medir biomarcadores cardíacos (troponina T o I) inmediatamente y repetir a intervalos apropiados para detectar lesión miocárdica evolutiva 5, 4.
Realizar ecocardiograma transtorácico en todos los pacientes con BRI recién detectado para excluir cardiopatía estructural 5.
Características de Alto Riesgo
Inversión simétrica de onda T ≥2 mm en derivaciones precordiales, cambios evolutivos del segmento ST-T, y troponinas elevadas indican síndrome coronario agudo 4.
Bloqueo de rama alternante requiere marcapasos permanente por alto riesgo de bloqueo AV completo 5.
Intervalo HV ≥70 ms o evidencia de bloqueo infranodal en estudio electrofisiológico en pacientes con síncope requiere marcapasos permanente 5.
Estrategia de Imagen para Detección de Isquemia
Elección del Método de Estrés
En pacientes con BRI, el estrés farmacológico (adenosina o dobutamina) es superior al ejercicio para detectar estenosis de la arteria descendente anterior 2.
La tomografía de perfusión con ejercicio tiene 46% de falsos positivos para defectos septales en BRI, comparado con solo 10% con métodos farmacológicos (p<0.001) 2.
La especificidad para estenosis de descendente anterior es 36% con ejercicio versus 81% con adenosina y 80% con dobutamina (p≤0.001) 2.
Adenosina y dobutamina tienen especificidad similar (81% vs 80%) sin diferencia significativa entre ellas 2.
Valor Pronóstico de la Imagen de Estrés
La isquemia detectada por ecocardiografía de estrés farmacológico predice fuertemente eventos cardíacos en pacientes con BRI, especialmente en aquellos sin infarto previo 6.
La sobrevida a 5 años libre de infarto es 60% en grupo isquémico versus 87% en grupo no isquémico (p<0.0001) 6.
Cuatro variables predicen muerte cardíaca: índice de motilidad parietal en reposo (HR=7.5), infarto previo (HR=2.9), diabetes (HR=2.7), y cambio en índice de motilidad con estrés (HR=3.0) 6.
Indicaciones para Angiografía Coronaria Urgente
Criterios Según Guías ESC/AHA
BRI nuevo o presumiblemente nuevo con síntomas de isquemia miocárdica y elevación de biomarcadores cardíacos cumple criterios de infarto agudo y requiere angiografía urgente 5.
Las guías ESC 2019 recomiendan considerar BRI y BRD como iguales para angiografía urgente en pacientes con sospecha de infarto, aunque esta recomendación es controversial 3.
Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y BRI nuevo o presumiblemente nuevo, pero ocurrida antes de obtener biomarcadores, se clasifica como infarto tipo 3 5.
Consideraciones Especiales por Tipo de Bloqueo
Bloqueo de Rama Izquierda
Evitar ecocardiografía o dobutamina de estrés con ejercicio en pacientes asintomáticos con BRI (Clase III) 5.
Si se sospecha cardiopatía isquémica en pacientes asintomáticos con BRI y el ecocardiograma no es revelador, considerar imagen avanzada (resonancia magnética cardíaca, tomografía o estudios nucleares) 5.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección 36-50% y BRI con QRS ≥150 ms, puede considerarse terapia de resincronización cardíaca 5.
Bloqueo de Rama Derecha
El BRD tiene mortalidad al año de 10.7% versus 7% para BRI en pacientes con sospecha de infarto, con HR ajustado de 1.29 (no significativo) 3.
El bloqueo bifascicular tiene la mayor mortalidad (17.5% al año, HR=2.27, p=0.005) 3.
En pacientes asintomáticos con bloqueo bifascicular o trifascicular, puede considerarse monitoreo ambulatorio para documentar bloqueo AV de mayor grado 5.
Errores Críticos a Evitar
No descartar síndrome coronario agudo con un solo ECG normal, ya que 5% de síndromes coronarios agudos presentan trazos iniciales normales 4.
No desestimar cambios no específicos del ST-T como benignos sin correlación clínica, ya que pueden representar isquemia temprana o en resolución 4.
No realizar marcapasos transvenoso profiláctico rutinario en pacientes con BRI que requieren cateterización de arteria pulmonar para monitoreo intraoperatorio 5.
No usar prueba de esfuerzo sin imagen en pacientes asintomáticos con BRI establecido por infarto previo o angiografía previa, aunque puede evaluar capacidad funcional y pronóstico 5.